劳社部发[1999]23号

各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、经贸委、财政厅（局）、卫生厅（局）、中医（药）管

理局：

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》（国发[1998]44号），我们制定了《关于

加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

劳动和社会保障部

国家经济贸易委员会

财政部

卫生部

国家中医药卫生管理局

一九九九年六月二十九日

关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见

三、基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确

定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。各地要根据不同的结

算方式，合理制定基本医疗保险费用的结算标准，并在社会保险经办机构和定点医疗机构签订的协议中明确双方的

责任、权利和义务。

采取总额预付结算方式的，要根据基本医疗保险的给付范围和参保人员的年龄结构，合理确定对定点医疗机构

的预付总额。同时，要通过加强监督检查，防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得基本医

疗保险规定的、诊疗疾病所必需的，合理的医疗服务。

采取服务项目结算方式的，要根据服务的收费标准和基本医疗保险医疗服务管理的有关规定以及服务数量等进

行结算。同时，要加强对医疗服务项目的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服

务收费等过度利用医疗服务的行为。

采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可

按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。同时，要加强基

本医疗保险管理和费用审核，防止出现推诿病人、分解服务次数等现象。

四、 属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，应全部纳入结算范围，一般由社会保险经办机构与定点医疗机构

和定点零售药店直接结算。暂不具备条件的，可先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人

员或用人单位结算。

社会保险经办机构要规范结算程序，明确结算期限，简化结算手续，逐步提高社会化管理服务水平，减轻定点

医疗机构、定点零售药店和用人单位的负担。社会保险经办机构要接与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议的

有关规定及时结算并拨付基本医疗保险费用。

定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员，负责核算参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所

需的有关材料。

五、加强定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等基本医疗保险管理和费用支出审核

。社会保险经办机构可按核定的各定点医疗机构定额控制指标暂扣不超过10％的费用，根据结算期末的审核情况，

再相应拨付给定点医疗机构。社会保险经办机构对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付；对符合规定的费

用要按时足额拨付，未按时足额拨付的按协议的有关规定处理。

六、要加强对转诊转院就医的医疗费用结算管理。在同一统筹地区内转诊转院的，发生的医疗费用按当地的统

一规定结算。异地转诊转院的，应经定点医疗机构同意，并经当地社会保险经办机构批准。异地转诊转院发生的医

疗费用可先由参保人员或用人单位垫付，经社会保险经办机构复孩后，按参保人员所在地有关制定结算。

七、各统筹地区的基本医疗保险费用结算办法，由统筹地区劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定

。各地要及时总结经验，建立健全监督制约机制，不断完善基本医疗保险费用结算办法，加强基本医疗保险基金支

出管理，保证基本医疗保险制度的健康运行。