低分子肝素的临床应用新论
肝素是由葡萄糖胺和葡萄糖醛酸交联而成的粘多糖酯,分子量0.5~3万。由于其生物活性不一,仅低分子的1/3部分有较强的抗凝作用,高分子部分易致出血、血小板减少、脂质代谢异常等不良反应,临床应用受限。为此,近年国内外研究人员致力于低分子肝素的开发,将肝素经化学或酶解聚后生成平均分子量在4000~6500的肝素片段。临床已使用的有达肝素钠、那屈肝素钙、依诺肝素钠、舍托肝素钠、亭扎肝素钠、瑞肝素钠等品种。它们因分子量较小,不易被务板第IV因子中和,抗凝效果和纤溶作用得以增强,而抗血小板、诱发出血的作用大为减弱,加之生物利用度高达98%,量效关系明确,因定剂量时抗凝 效果易于预测,血浆半衰期较普通肝素长2~3倍,不透过胎盘屏障,给药更为方便,因而备爱临床青睐,目前广泛用于下列疾病。
1、心血管疾病:(1)对典型心胶痛和不稳定心绞痛,本剂可促进与加速侧枝循环的建立与开放,增加病灶区心肌血供及对缺氧的耐受程度,明显改善症状和心电图ST段波形,减少心梗和猝死的发生。据1998年英国权威刊物《柳叶刀》报道,1506例病人达肝素钠用量为120单位/公斤,每日二次,病情稳定后改变7500单位/天,巩固5-6周,疗效及不良反应的发生率均明显优于普通肝素,已成为目前治疗冠心病的首选药物。(2)对急性心肌梗塞,据Gliek1997年介绍,103例用低分子肝素配合锭激酶溶栓,5天后随机分为两组,前者继续用依诺肝素钠40毫克/天,皮下注射,共25天,猝死等的发生率公为14%,而不用组高达43%。主张本剂作为溶栓治疗后巩固疗效、预防反复的首选药物。(3)在冠脉支架术中的应用。当今这一手术存在的主要问题是血栓与腹股沟穿刺点出血,用作抗凝的药物阿司匹林、潘生丁、华法令及普通肝素等,有效出血危险和延长住院时间之弊。CHOW近年试用那屈肝素钙150抗Xa单位/公斤,1日2次,在架术后开始用二周,配合小剂量阿司匹林,普通肝素首剂10000单位,术后再以1000单位/小时滴注10小时。结果所有病人匀成功,腹股沟血肿发生率8.6%,无血栓形成及心 梗发生。
2、深静脉血栓和肺栓塞:普通肝素对此两各疾病的预防和治疗价值早已确定,但病人需住院治疗,在监测下用药。Huu等新近用低分子肝素替代普通肝素做多中心双盲对照研究,发现两者的临床疗效和预防复发作用相当,但后者只需每日1~3次皮下给药。静脉血栓者可在家中接受治疗,不需监测,故可减少治疗费用。
3、急性缺血性座中:在发病后48小时内应用那屈肝素钙4100抗Xa单位皮下注射,每日1-2次,共10天,可明显改善病情预后。
4、休克和DiC:低分子肝素治疗DiC,在出血率、纤溶及凝血指标等方面更为安全和有效。对内毒素性休克,还能纠正与改善抗凝与促凝的活性失衡状态。
5、血液透析:普通肝素虽为透析时的常用抗凝剂,但易致因小板减少,出血危险性大,久用还有骨质疏松和脂类代谢紊乱之虑。近年尝试用低分子肝素,发现本剂抗凝血作用良好,不发生出血和脂代谢紊乱,推荐为普通肝素的安全、有效替代品。
6、其它:用于心脏病人妊娠期抗凝,可预防血栓栓塞的发生。对某些恶性肿瘤的生长,本品易进入肿瘤细胞内部而抑制其生长和癌基因的表达。
需要注意的是:本剂各制品之间,因分子量、血浆清除率、剂量、用法及临床疗效和安全性各不相同,彼此间应视为明显不同的制剂,不可混用。
2000.01.27