低分子肝素的临床应用新论

肝素是由葡萄糖胺和葡萄糖醛酸交联而成的粘多糖酯，分子量0.5～3万。由于其生物活性不一，仅低分子的1／3部分有较强的抗凝作用，高分子部分易致出血、血小板减少、脂质代谢异常等不良反应，临床应用受限。为此，近年国内外研究人员致力于低分子肝素的开发，将肝素经化学或酶解聚后生成平均分子量在4000～6500的肝素片段。临床已使用的有达肝素钠、那屈肝素钙、依诺肝素钠、舍托肝素钠、亭扎肝素钠、瑞肝素钠等品种。它们因分子量较小，不易被务板第IV因子中和，抗凝效果和纤溶作用得以增强，而抗血小板、诱发出血的作用大为减弱，加之生物利用度高达98％，量效关系明确，因定剂量时抗凝 效果易于预测，血浆半衰期较普通肝素长2～3倍，不透过胎盘屏障，给药更为方便，因而备爱临床青睐，目前广泛用于下列疾病。

1、心血管疾病：（1）对典型心胶痛和不稳定心绞痛，本剂可促进与加速侧枝循环的建立与开放，增加病灶区心肌血供及对缺氧的耐受程度，明显改善症状和心电图ST段波形，减少心梗和猝死的发生。据1998年英国权威刊物《柳叶刀》报道，1506例病人达肝素钠用量为120单位／公斤，每日二次，病情稳定后改变7500单位／天，巩固5－6周，疗效及不良反应的发生率均明显优于普通肝素，已成为目前治疗冠心病的首选药物。（2）对急性心肌梗塞，据Gliek1997年介绍，103例用低分子肝素配合锭激酶溶栓，5天后随机分为两组，前者继续用依诺肝素钠40毫克／天，皮下注射，共25天，猝死等的发生率公为14％，而不用组高达43％。主张本剂作为溶栓治疗后巩固疗效、预防反复的首选药物。（3）在冠脉支架术中的应用。当今这一手术存在的主要问题是血栓与腹股沟穿刺点出血，用作抗凝的药物阿司匹林、潘生丁、华法令及普通肝素等，有效出血危险和延长住院时间之弊。CHOW近年试用那屈肝素钙150抗Xa单位／公斤，1日2次，在架术后开始用二周，配合小剂量阿司匹林，普通肝素首剂10000单位，术后再以1000单位／小时滴注10小时。结果所有病人匀成功，腹股沟血肿发生率8.6％，无血栓形成及心 梗发生。

2、深静脉血栓和肺栓塞：普通肝素对此两各疾病的预防和治疗价值早已确定，但病人需住院治疗，在监测下用药。Huu等新近用低分子肝素替代普通肝素做多中心双盲对照研究，发现两者的临床疗效和预防复发作用相当，但后者只需每日1～3次皮下给药。静脉血栓者可在家中接受治疗，不需监测，故可减少治疗费用。

3、急性缺血性座中：在发病后48小时内应用那屈肝素钙4100抗Xa单位皮下注射，每日1－2次，共10天，可明显改善病情预后。

4、休克和DiC：低分子肝素治疗DiC，在出血率、纤溶及凝血指标等方面更为安全和有效。对内毒素性休克，还能纠正与改善抗凝与促凝的活性失衡状态。

5、血液透析：普通肝素虽为透析时的常用抗凝剂，但易致因小板减少，出血危险性大，久用还有骨质疏松和脂类代谢紊乱之虑。近年尝试用低分子肝素，发现本剂抗凝血作用良好，不发生出血和脂代谢紊乱，推荐为普通肝素的安全、有效替代品。

6、其它：用于心脏病人妊娠期抗凝，可预防血栓栓塞的发生。对某些恶性肿瘤的生长，本品易进入肿瘤细胞内部而抑制其生长和癌基因的表达。

需要注意的是：本剂各制品之间，因分子量、血浆清除率、剂量、用法及临床疗效和安全性各不相同，彼此间应视为明显不同的制剂，不可混用。

2000.01.27