【关键词】 骨折内固定术

摘 要 目的：了解骨折内固定失败的原因。方法：对23例骨折内固定失效患者，用钢板内固定植骨治疗，随访1～4年。结果：骨折愈合，功能恢复满意。结论：骨折愈合和内固定失效是一个相互竞争的关系。

关键词 骨折内固定术；骨不连；手术；原因分析

我院1994～1999年收治骨折内固定失效患者23例，随访1～4年现报告如下。

1 临床资料

本组23例，男16例，女7例，年龄22～75 a，平均43 a，内固定松动断裂时间3周～13个月，平均4个月。骨折部位：肱骨3例，尺骨1例，胫骨7例，股骨12例。骨折类型：粉碎性骨折7例、横行骨折11例、斜行骨折4例。原固定方法：普通钢板2例、加压钢板12例、髓内针6例、Ender's针2例螺丝钉1例。其中6例钢板断裂，钢板弯曲螺钉松动8例，1例髓内钉和Ender's钉断裂。

2 治疗方法

手术拆除断裂松动内固定，选用加压钢板固定，作髓外髓内植骨相结合，带皮质的自体髂骨柱或腓骨植入髓腔，外周再植条行髂骨，骨缺损较大的取髂骨块嵌入。

术后早期，进行肌肉舒缩活动及关节的屈伸功能锻炼，术后3个月内绝不允许任何负重活动，以后渐加强活动。

3 治疗结果

23例患者再次手术后6～8个月骨折处有骨痂形成。经1～4年随访，骨折愈合，并拆除内固定，功能恢复满意。

4 讨论

4.1 骨折不愈合原因

4.1.1 骨折未获得解剖复位或有骨缺损 内固定手术要求解剖复位，恢复骨结构完整性，骨折端存在间隙，内固定材料承受的应力将增加5～10倍以上［１］。本组14例钢板内固定后骨折端超2 mm间隙或伴有骨缺损，骨结构完全性受损，骨折端接触不完整，骨相互支撑作用减弱，必然使内固定负荷加大促使内固定弯曲断裂。有学者指出扩大植骨适应证，有骨缺损和粉碎性骨折均考虑一期植骨［２］。植入松质骨后6～8周出现连接两骨折端骨桥，生物接骨板效应减少内固定所承受的压力，不易失效［３］。

4.1.2 骨折固定未获牢固，内固定器材选择不当或操作方法欠妥 主要有以下几种情况：钢板长度过短；钢板内固定时螺钉未进入对侧皮质；钢板未置在张力侧；小骨折块未固定满意；选择内固定方式不妥。本组有3例股骨骨折选用6孔钢板固定，钢板短小负荷太重，钢板长度至少应该是骨折端骨干直径的5倍，远近端骨干至少螺钉为股骨4枚；肱骨、胫骨3枚；尺桡骨2～3枚，螺钉长度应穿过对侧骨皮质［４］。有8例股骨骨折、3例胫骨骨折的碎骨块未作固定，间隙存在骨折端易活动，应特别重视通过碎骨折块拉力螺钉或钢板预弯来获得骨折端的加压，使骨折端相互接触。1例肱骨骨折，3例股骨骨折选用钢板固定，均一颗螺钉打入骨折线，使实际固定的钢板长度变短，固定强度受到损失，增加负荷，患肢活动后，骨折远端肢体重力加快钢板螺钉的松动，钢板弯曲松动断裂。

2例股骨中下段骨折用梅花髓内钉固定，在股骨中下1/3段髓腔已渐变大，远离股骨干髓腔狭部，髓内钉横断面的三个点不能卡住髓腔的内壁，断端不能获得稳定可靠的固定，患者移动患肢可感到断端骨摩擦，结果断钉骨折不愈合。

本组2例胫骨中下段骨折Ender's钉内固定，从力学角度看，Ender's钉抗弯强度不够，Ender's钉横截面呈圆形弯曲后的圆钉扭距明显增加而稳定性差，固定效果差，术后骨折端活动摩擦，最后断钉。

4.1.3 术后功能锻炼不当过早完全负重 任何内固定不论多么坚强，都不能缩短骨折愈合的时间，不能过早运动，其措施为：①循序渐进,根据X线提供的情况，确定患肢功能锻炼开始时间、方式、程度。②X线如显示骨折断端和骨折片间有吸收，间隙增宽，周围无连续外骨痂，是骨折固定不牢肢体活动量过大最早表现征象，发现应嘱病人休息，加外固定。③临床观察患肢酸痛，局部骨折端疼痛，应摄X光片检查，局部疼痛明显往常提示有骨端移位。当临床和X线都证实骨折愈合，才能完全负重活动。

4.2 再次手术的体会再次手术要根据骨折的类型、部位，选用坚固合适的内固定材料，辅以植骨填塞骨缺损，术中少剥离骨膜软组织，创造良好血运的骨床。操作遵循AO国际学说，在远离骨折线的一段钻孔，近骨端上钉，并左右交替逐步拧紧［5］，对斜行骨折加压固定应正确选择骨折的固定段及滑动加压段。正确功能锻炼是减轻骨质疏松，预防骨折延迟愈合另一种重要手段［６］。

综上所述，骨折内固定失效原因是多样的、综合的，骨折愈合和内固定失效是一个互相竞争过程。

参考文献

［1］徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题［Ｊ］.中华骨科杂志，1996，16(4)：205.

［2］Muller ME,Allgower M,Schnerder R,et al.Mannal of intemal fixation［M］.Third Edition.Berlin:Springer.1991.323.

［3］陈加尔编译.AO国际固定学习班讲课纪要［Ｊ］.创伤骨科学报，1990，1：34.

［4］蒋协远，翟桂华，危杰，等.钢板治疗骨折干骨折失效原因探讨［Ｊ］.中华骨科杂志，1995,15：518.

［5］杨立民.四肢长骨干骨折内固定的常见失误及预防［Ｊ］.骨与关节损伤杂志，1991，6(4)：244.

［6］刘建国，徐莘香. 应力遮挡效应与骨关节固定综合征［Ｊ］.中华骨科杂志，1995，15：739.

(广州市第二人民医院骨科，广东 广州 510150)