【关键词】 骨折

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是骨折后的严重并发症之一，若不早期发现、及时处理，有较高的死亡率。本院曾收治7例四肢骨折后并发ARDS患者，经积极抢救，全部治愈，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例，年龄35～48岁，平均40岁。胫腓骨折3例，股骨骨折3例，骨盆骨折1例;伤后3天出现症状3例，4天2例，2天2例，7例均发生在术前。

1.2 诊断方法 7例全部符合ARDS的诊断标准:（1）存在ARDS的诱发因素:严重创伤，脂肪栓塞，输大量库存血;（2）呼吸症状:进行性呼吸困难，常规给氧不能缓解;（3）血气分析:PaO 2 <8kPa;（4）胸部X线片;（5）排除肺部慢性疾患、左心衰 ［1］ 。

1.3 结果 本组有2例为脂肪栓塞综合征发展而来，2例均有皮肤出血点、中枢神经症状、尿中脂肪颗粒等脂肪栓塞综合征的临床表现。7例经积极治疗，全部治愈。

2 讨论

2.1 ARDS的早期诊断 该病的早期诊断直接关系到预后，若能早期诊断、及时采取措施可降低死亡率。以往认为严重创伤、休克、大量输入库存血容易发生ARDS，但本组7例仅1例为骨盆骨折、失血性休克而并发ARDS，其余6例均为单一的四肢骨折，入院前一般情况好，有的是从基层医院转入后1～2天发生ARDS。为早期诊断ARDS，有的学者提出用创伤性ARDS发生指数来判断患者是否会发生ARDS ［2］ ，此公式涉及到的参数较多，临床使用不十分方便。笔者认为只要有原发创伤存在，患者出现呼吸困难，排除胸外伤和原有心肺疾患，应高度考虑ARDS的发生，进一步监测血氧分压等指标。

2.2 ARDS的治疗 应采取以治疗原发基础疾病为主，机械通气为主要治疗手段的综合治疗。本组7例均对骨折进行简单有效的临时固定，除1例面罩加压给氧后逐渐好转，其余6例均上呼吸机行PEEP治疗;呼吸机使用时间最长6天，最短使用1天。在使用呼吸机治疗的同时尽早使用激素，地塞米松20～30mg/d或甲基强的松龙40～120mg/d，激素的尽早使用有利于稳定细胞膜，减轻炎症过程，利于肺表面活性物质的修复。近年研究表明，ARDS其本质是创伤等多种原因诱发的炎症反应过程，肺作为靶器官首先受累，若不及时有效地控制这一过程，会逐渐演变为多器官功能衰竭（MOF）。脱水利尿、增加血浆胶体渗透压是ARDS治疗的重要环节，由于毛细血管通透性增加，肺泡内渗出湿变，影响气体交换。提高血浆胶体渗透压有利肺泡内的液体向血液内转移，有利于肺换气从而改善缺氧。笔者用白蛋白30～40g、甘露醇250ml为1个治疗单位，每日用1～2个单位。

2.3 对原发创伤的处理 骨折并发ARDS，是一危及生命的严重并发症，治疗应遵循先挽救生命，再挽救肢体、挽救功能的原则。在早期治疗ARDS，对原发伤骨折采取简单有效的固定方法，如骨牵引小夹板等固定方法。一旦ARDS纠正，患者病情平稳应采取有效措施固定骨折断端，防止骨折后其他并发症的发生。本组7例有6例是在ARDS纠正、病情平稳1周行开放复位内固定的，其中带锁髓内针4例，AO钢板固定2例。

2.4 动态观察病情 合理使用抗生素，维持电解质平衡，严防MOF的发生。ARDS与MOF之间的关系有多种学说，MOF是ARDS死亡的主要原因，ARDS患者预防MOF的发生，应动态严密观察病情变化，尽量避免治疗措施不当而加重肺外器官的负担，如机械通气的合理使用、激素的合理使用、抗生素的合理使用、水电解质平衡的维持、控制液体量;每天液体总量控制在1000～2000ml，患者保持在轻脱水状态，呼吸机和激素的使用早上、早撤。本组7例无一例发生MOF。

参考文献

1 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，102.

2 吴恒义，苏磊，宋新明，等.创伤性ARDS发生指数公式的应用及治疗.中华创伤杂志，1994，10（6）:254.

（编辑文 静）

作者单位:445400湖北省利川市人民医院