【摘要】 探讨肛裂后切扩与侧切术式疗效，为临床手术选择提供依据。方法：将300裂肛裂患者，据患者具体情况、个体化制定手术方案，其中170例采用后位切扩术，130例采用侧切术。结果：后切扩术组肛裂治愈率为98%，好转率2%，总有效率100%，侧切术治愈率为95%，好转率5%，总有效率为100%。两组患者均无并发症发生，后切扩愈合时间（14~17）d，平均15 d；侧切扩愈合时间（12~15）d，平均13.5 d。结论：慢性肛裂应根据患者具体情况，治疗方案个体化，均能达到同样疗效。

【关键词】 肛裂 术式 疗效观察

肛裂是一种常见、多发的肛管疾患。目前我国采用手术治疗慢性肛裂仍是主流，行内括约肌切断是治疗肛裂的基本手段[1]。其主要有后位切扩术与侧切术，我科自2000年以来对300例肛裂患者，据患者病情及个体情况，分别采用两种不同术式，均取得满意效果，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组男143例，女157例，年龄16~59岁，平均36岁；病史最短20 d，最长达10年。肛裂位于截石位6点206例，12点70例，6点和12点均有裂伤15例，侧位7例，并发哨兵痔74例，肛乳头肥大40例，肛隐窝炎20例，皮下瘘管30例，瘢痕性肛管狭小3例。全部患者均有便血和周期性疼痛，伴有便秘者60例。

1.2临床分期[2]：Ⅰ期裂口浅、新鲜，以出血为主，有自愈性；Ⅱ期裂口溃疡形成，浅而红润，无并发症；Ⅲ期裂口溃疡，深而灰暗，括约肌显露，出血少，以周期性肛门疼痛为主，有并发症；Ⅳ期在Ⅲ期的基础上溃疡加深，边缘突起，并发症多而症状加重。

1.3术式选择：按就诊先后顺序，Ⅲ、Ⅳ期肛裂患者均采用后位切扩术，Ⅰ期、Ⅱ期患者采用侧切术，Ⅱ期患者合并便秘者采用后切术。后位切扩170例，侧切130例。

1.4手术方法：患者均采用俯卧折刀位,常规消毒铺巾，局部麻醉。后位切扩术：以裂口为中心，行梭形切口，上至齿状线，下至肛缘外1 cm，肛裂及病变的肛窦，肥大乳头及皮下瘘等一并切除，同时切除裂口基底部溃疡及两侧瘢痕组织，直视下切断部分内括约肌及外括肌皮下部。侧位切扩术：于肛门5点或7点，距肛缘约1~1.5 cm处，取一放射状切口，直视下切断部分内括约肌，切断范围以肛门松弛为度，同时将正后或正前的肛裂溃疡面切除，使之引流通畅即可。两组患者切扩后 ，在切口下显露出淡红柔软的光滑创面，食指检查， 切开处应摸不到不平滑的横行堤坎，切扩后肛门容两指即可。术后均常规应用抗生素，中药坐浴，烧伤膏换药。

1.5结果:后切扩组患者痊愈167例占98%，好转3例，占2%；侧切组痊愈124例，占95%，好转6例，占5%。后位切扩患者愈合时间(14~17)d，平均15 d，侧切患者愈合时间(12~15)d，平均13.5 d。两组患者随机抽查随访6个月至1年，均未见复发患者。

2讨论

慢性肛裂的病因及其难以治愈的原因仍然不十分清楚。目前普遍认为肛门局部缺血及静息压升高是其重要发病之一。几乎所有慢性肛裂均伴有内括约肌高张力和高肛压，肛裂的本质是缺血性溃疡，是内括约肌痉挛诱发肛管供血不足，日久难以愈合而成溃疡，内括约肌痉挛是肛裂的病因而不是后果[3]。多种保守疗法，如软化粪便，局部坐浴，外用药膏，以及局部应用NO释放剂，注射肉毒杆菌毒素，及长效止痛剂等均未取得远期效果。故手术理所当然的成为肛裂主要的常用治疗手段，主要术式[4]有侧方内括约肌切断加肛裂病灶切除，后位内括约肌切开，肛裂切除术，纵切横缝术，皮瓣移植术等，这些术式各有所长。笔者认为后位内括约肌切断术仍然是慢性肛裂伴有并发症患者的重要手术方法，对Ⅲ、Ⅳ期肛裂患者应作为首选术式。术前应该明确诊断，对后位内括约肌切开，要严格掌握切口的深度和宽度，既达到治疗效果，又可避免了术后并发症，如肛门锁眼畸形，肛门渗液、创面迟缓愈合等。侧位内括约肌切断术，具有愈合时间短，不发生锁孔样畸形等优点，但要严格筛选患者，尤其适合Ⅰ、Ⅱ期肛裂患者，对合并便秘的患者，笔者不主张采用侧切术。文献报道，侧方内括约肌切断治疗慢性肛裂，是可靠的，有较高的远期治愈率[5]。两组患者结果显示，后位切扩术、侧切术式在治愈率及愈合时间上无显著性差异，后位内括约肌和外括约肌皮下部切开术，相对来说，愈合时间较侧切长，术中出血量较大，然而对排便困难，改善排便，最为明显。侧切术的缺点是不能一并切除后侧的哨兵痔，肥大乳头及肛窦等并发病灶。笔者不主张侧切缝合术，笔者曾多次试图直视下切断缝合，均切口感染。由此可见，后切及侧切各有优缺点，在临床应根据具体情况，个体化制定手术方案，术后治疗效果无显著性差异。笔者认为对于位于后正中位的肛裂，尤其合并瘘管、乳头肥大等情况，应选择后切，对严重便秘、排便困难者应采用后位内括约肌和外括约肌皮下部切开术；对手术耐受性差，产后肛裂，多产妇肛裂及肛管较短者，及术前肛门控制功能欠佳，合并腹泻及老年患者，应选侧切。据文献报道，内括约切开术治疗慢性肛裂存在不同程度的大便失禁潜在危险，其发生率为0.4%~4.9%。因此，术前应根据患者具体情况，个性化选择手术方式，术中要做到确认括约肌间沟准确无误，直视切断内括约肌，严格掌握切除范围，才能达到治疗效果，确无并发症发生。两组患者均无出现大便失禁及其它并发症。后切与侧切术式各有优缺点，侧切术是后位切断术式的一种改良，临床工作中不能千篇一律，应个性化选择方式，掌握手术适应证，取长补短，均能达到复发低，治愈率高的目的。

【参考文献】
1王玉成，谷振春.常见肛肠疾病 .牡丹江:黑龙江朝鲜民族出版社，1996.153.

2姜春英，管仲安.肛肠病新论 .上海：第二军医大学出版社，2003.81.

3张东铭.肛裂的现代概念.中国肛肠病杂志，2001，21（9）:290.

4张东铭主编.大肠肛门局部解剖与手术学.合肥：安徽科学技术出版社，1999.129.

5喻春钊,刘红，马凌霞.侧方内括约肌切断术治疗慢性肛裂远期疗效观察.中国肛肠病杂志，2001，21（9）:5.