“超级病菌”指一些抗药性较强的致病细菌，难辨梭状芽孢杆菌是其中一种。

英国卫生督察机构卫生委员会１１日发布调查报告说，肯特郡３家医院管理不力，两年内发生两起史上最严重难辨梭状芽孢杆菌传染事件，上千病人受到感染，近百人因此死亡。

英国卫生和安全管理局与警方正展开调查，可能会对医院管理机构国家医疗服务系统基金会的负责人提起刑事指控。

最严重的暴发

调查报告说，肯特郡梅德斯通和坦布里奇韦尔斯３家由国家医疗服务系统基金会管理的医院在２００４年４月至２００６年９月的两年多时间内，共发生两起严重难辨梭状芽孢杆菌传染事件。

数据显示，在两年多时间内，这三家医院共有１１７６名病人受到难辨梭状芽孢杆菌感染。

“超级病菌”暴发期间共有３４５名病人死亡。报告说，这３４５人中至少９０人因感染病菌致死，其中２１人的死亡直接由感染引起，６９人的主要死因是病菌感染。

３４５人中有２４１人的死亡部分由病菌引起。也就是说，至少３３１人的死因与“超级病菌”有关。

报告说，这两起难辨梭状芽孢杆菌感染传染事件是国家医疗服务系统有史以来最严重的“超级病菌”暴发。

卫生问题多

英国《泰晤士报》援引卫生委员会的话报道说，三家医院在控制病菌传染方面存在重大过失。

报告列举了调查人员在三家医院发现的诸多卫生问题，包括卫生设施陈旧，清洁不达标，病房不经隔离互相开放，住院病人过多，病床间距过小等。

调查人员发现，三家医院住院病人接近“满员”，其中两家的病床占用率超过９０％，医院因此把原来的儿童病房用于收治成年病人。病床之间的距离仅为３０厘米，远小于为防止传染而设定的３．６米标准。

这些病房不仅没有采取任何隔离措施，内部还存在严重卫生隐患。例如，１２名病人需共用一个洗脸池，卫生间的淋浴设备及洗脸池、马桶等设施清洁和消毒情况不符合标准，病人用的床上便盆得不到及时清洗。

此外，护理人员短缺也是问题之一。由于人手不够，护理人员难以周到照顾所有病人、及时清洁卫生设施，甚至有护士让腹泻患者就在床上便溺。

循因补漏洞

国家医疗服务系统基金会首席执行官罗丝·吉布２００４年５月接受英国广播公司（ＢＢＣ）采访时说，她其实在那之前就得知医院存在卫生问题。但是直到去年，三家医院不仅没有解决这些问题，还出现第二起“超级病菌”暴发事件。

吉布因此于本月５日辞职。英国卫生和安全管理局与警方正就此事进一步调查，以决定是否要对吉布等基金会负责人提起刑事指控。

卫生委员会报告分析了三家医院出现这一重大事故的原因。除卫生问题多、护理人员少等原因外，医院还存在瞒报感染人数的情况，而基金会的管理方式过分侧重于削减医院成本和完成政府设定的缩短急诊病人候诊时间等目标，对病菌传染却不够重视。

针对上述问题，英国卫生部门官员利亚姆·唐纳森上周以书面形式禁止所有医生在死亡诊断书上隐瞒病人病菌感染状况，首相戈登·布朗也宣布一项有关改善国家医疗服务系统所属医院卫生状况的草案。

卫生委员会首席执行官安娜·沃克说，基金会在控制病菌传染上的不足“令人难以接受”，但是卫生委员会已经针对报告所分析原因一一采取监管措施，目前状况已有所改善。