药品招标涉及政府、医药企业、商业和医疗机构，招标制度的改革直接关乎医疗体制改革的效果和进程。因此在医改的大盘子上，要做到真正降低药价，让利于民，药品招标制度改革势在必行。

反思我国药品招标7年的进程，宁夏的尝试或许更值得期待和借鉴。

“只招厂家、不招商家”的做法虽属一种无奈之举，却不失为一种有益的尝试。只是，作为一个年用药量只有10亿元的小市场，在对抗全国大市场潜规则的过程中，还有着太多的障碍需要跨越。

正如银川市卫生局一位负责人所讲的那样，药招“三统一”的核心问题在哪里？医疗服务是让市场来解决，还是政府解决？我们必须作出一个选择。

官方公布的数字也显示，两轮招标后宁夏药价降幅高达48.76%和40.68%，两项累计让利百姓2.59亿元

2007年9月的头一周，对于43岁的王军来说一定有着特殊的意义。只要通过这周的公示，他就可以正式来到省厅，出任宁夏回族自治区卫生厅首任药品器械购配管理处（下称“药配处”）处长。

只是，一个棘手的问题即将出现在这位石嘴山市卫生局副局长面前——如何破解中标药品配送率低难题。

药配处的前身是“自治区医疗机构药品统一招标采购领导小组办公室”（下称“药招办”），此前只是一个临时机构。

近一年半来，在宁夏卫生系统中，药招办真可谓炙手可热。自去年3月6日宁夏药品招标“统一招标、统一价格、统一配送”（下称“三统一”）工作启动以来，在宁夏恐怕再没有第二个处室能如此密集地接到来自自治区最高决策层签署的批示和文件，而经由他们发出的每份文件也几乎牵动着宁夏每一家卫生医疗机构、商业配送企业以及国内众多药品生产企业那根敏感的神经。

药品“短缺”

8月25日中午，永宁县人民医院外科门诊室像往常一样又恢复了平静。医师曹文华坐在办公桌前，思量着怎么给患者开处方。

最近，一个揪心的问题时常困扰着他——头孢等抗生素类药品的短缺给他这个外科医师带来了不小的麻烦。

“我们这里，有很多药都不是很够，一般都只有4～5天的量。”曹文华说。不知从什么时候起，他们医院不少医师都养成了一种习惯，开药方时先问问药房缺什么药。

曹文华告诉记者，药招“三统一”之后，他们的手术费用的确降了不少，一个普通的阑尾炎手术由以前的2200多元降到现在的1700元左右。

“我们这里还好一些，南边有些地方女的得了病很多（家里）都不给治的。”旁边一位护士说。

她所说的南边指的是靠近陕西的宁夏南部山区，那里是目前我国最为贫困的地区之一。在那里，如果治病要花去四五万元，有些家庭就会考虑放弃。

国家统计局宁夏调查总队的数据显示，2006年宁夏农村居民人均纯收入为2760.1元（仅为全国平均水平的76.95％）；其中20％低收入组农户的人均纯收入仅为931.5元，而人均生活消费支出却达1506.5元，明显入不敷出，需要通过借贷、动用历年积蓄来维持生活开支。

紧邻外科的内科门诊室内，墙上的一块牌子格外醒目：“（今日）无下列药：苦参片、去痛片、普东安、硫酸亚铁……”上面写着九种药品的名称。

“这些都是内科的常用药。”值班的护士抱怨，近一段时间，他们几乎隔几天就要调整一次，以提醒医生开处方时使用替代药品。

药品短缺的情况也发生在永宁县妇幼保健院。由于医院没有治疗2岁以下小孩子用的感冒药，该院儿科医师刘凤（化名）只得在一张纸上写下药的名称，让患者的妈妈去外面药店购买。

按照药招“三统一”的规定，所有纳入医保范畴的医疗机构都必须向指定的几家配送公司申购招标目录中的中标药品，不得私自采购。而政府招标的药品目录中根本就没有把治疗2岁以下小孩子的感冒药列在里面。

记者从永宁县卫生部门了解到，目前永宁县医疗机构中标药品一次申购配送率约为30％，经过三次申报后配送率也只能达到60％左右。

药招“水土不服”

医疗机构药品短缺的问题不只出现在永宁县。自去年6月正式推行至今的15个月时间，宁夏药招“三统一”解决药价高的办法依旧“水土不服”。

相较全国其他地方，宁夏药招最显著的特点就是政府主导，全程监控：招标政府主导，医疗机构撤出，斩断了其与制药企业间的链条；“只招厂家，不招商家”彻底剔除了中间环节，确保药价最低；而政府统一价格和配送，又可确保改革的实惠最终落实到老百姓头上。

官方公布的数字也显示，两轮招标后宁夏药价降幅高达48.76%和40.68%，两项累计让利百姓2.59亿元。

然而，另一组数字又使施政者陷入了一种尴尬：二级以上医院配送率为60％；边远乡村配送率更低，只有40％。而按照药招“三统一”最初设定的方案，这两组数字都应该在80％以上。

“宁夏是小市场，而且地处西北，运输等费用本来就要高于广东和四川。”河南某药厂驻宁夏代表抱怨，价格实在太低了，没法做，在第一轮竞标成功之后还是决定撤出。

目前，国内药厂实行的大多是区域总代理的分销体系，一个区域只找一家经营公司。而按宁夏药招“三统一”的要求，他们必须给五家配送公司同时供货，这无形中使其铺货沉淀的资金扩大了五倍，运营成本大大增加。

由于生产药厂不供货、废标、涨价等因素，像河南这家药厂这样中标后不履约的不在少数。据不完全统计，宁夏药品招标一级目录实际中标362种，实际履约率约为73％；二级目录实际中标1051种，实际履约率约为80％；三级目录实际中标1015种，实际履约率不到80％。

成本偏低之争

8月24日，宁夏自治区物价局会议室内热闹异常。在这里，物价局、药招办和五家配送企业的代表就配送费用问题再次展开了激烈的争论。因为配送费用问题，相关部门已经不是第一次坐在一起了。

这次的核心议题是，调整配送费用方案，解决边远地区尤其是农村医疗点配送率过低的难题。药招部门的方案是：根据配送实际距离和实际用药量将全区分解为四个价区，将原有3％的费用由近及远调整为2.3％、3％、4％和5％。

“3％的配送费用根本不够，我们是送得越多，赔得也就越多。”协调会上，宁药集团总经理助理兼招标配送管理部经理申祖援再次表明了自己的看法。

按照惯例，宁药集团一直执行着3~6个月的药品储备，而现在却只有2个月。而宁夏有些配送企业的库存率甚至只有1个月。

“一个更为可行的办法是，政府严格监督统一招标和统一价格，在这个前提下让市场来最终选择配送企业。”一家配送企业的负责人也表示，药品大市场、大流通的特点更需要的是市场化的运作。

近一个多月，药品不济、用药品种单一曾使宁夏医学院附属医院药剂科主任文有民处于一种焦虑之中。

作为宁夏最大医院的药剂科主任，长期的经验告诉文有民，药品的充足率必须保持在85％以上才能满足临床的需求，而现在给他们医院配送药品的两家中标企业只能提供50％。

药招“三统一”之后，邮政物流公司和宁药集团成为该院对口的配送企业，其中邮政物流公司占该院总配送量的三分之一，宁药集团占三分之二。此前，为该院配送药品的企业多达22家，宁药集团也是其中的一家。“即便这样，还有些药品买不到。”文有民告诉记者，碰到这种情况时，他们一般是直接和西安、北京和上海的厂家或商家联系，直接购货。

让文有民更为担心的是，随着三级医疗机构9月份正式纳入“三统一”范畴，自行采购的渠道已经被阻断。按照药招办的有关规定，所有中标药品必须由中标配送企业配送，特殊情况也必须先报药招办备案后再行采购。

据了解，宁药集团的总成本约为10.47％，其中税率0.6％，工资成本6％，银行月利率1.2％，税金0.67％，资产折旧1％，其他运输、差旅等杂费约1％。自去年12月份“三统一”在一、二级医疗机构全面推行以来，宁药集团的净亏损就超过500万元。

令申祖援忧虑的是：“随着8月份三级医疗机构纳入"三统一"，用药量将成倍增加，我们的亏损将更加严重。”

像宁药集团一样，亏损的现象也出现在宁夏邮政物流公司（下称“邮政物流公司”），8个月时间四五百万元的亏损额让这家初涉药品配送市场的老牌国有物流企业感到迷茫。几家民营公司因进入时间尚短，管理上相对灵活，主攻的又是城市优质市场，成本相对要低，暂时还没有出现大的亏损。

一个公开的秘密是：为弥补配送费用不足的情况，在3％的配送费用基础上，各配送公司私下仍在和一些生产企业商讨返点问题，幅度为3％～5％。

只是，一切都只能在桌子底下进行。在8月20日新出炉的《自治区药品统一招标采购中标药品不履约情况处理办法（试行）》中，严禁“配送企业擅自强迫中标企业增加配送服务费”的条款赫然在目。药招办的一位工作人员也坦承，在考虑配送企业运营成本的时候，他们也知道这个情况。

另据了解，宁夏物价部门内部曾拟定了一个将配送费用提高到6％～8％的方案，但不知什么原因，这个方案最终并没有提交到自治区药招领导小组扩大会议讨论。

除费用偏低外，医疗机构还款不及时进一步加大了配送企业资金链的紧张，导致药品储备不足。虽然政府出台了60天还款的规定，但绝大多数医疗机构多采取压老款还新款（以“三统一”实施时间划分）的办法，实际还款率只有60％，真正能按期还款的只有极个别效益较好的医院。

据了解，“三统一”之后，银川市某县属医院仅欠宁药集团一家的新增欠款就高达60万元，而该院每月的进货量也只有15万元左右。“若是算上以前的欠款，他们欠我们集团就有近250万元。”申祖援告诉记者，他们现在能做的只是加大催款力度和适当限量供货。

一家配送企业负责人提供的一组数字是：今年上半年，宁药集团沉淀的资金就达1亿元，邮政物流公司为2000万元，三家民营配送公<