【摘要】 白血病漏诊、误诊的原因，主要是以下三个方面，一是白血病的症状和血象不典型；其二，检验人员的业务水平参差不齐，有些人对先进仪器性能缺乏系统的了解，对异常结果未做全面的分析，盲目发出报告，从而造成各类白血病漏诊、误诊；其三，在白血病的诊断过程中，临床医师的技术水平参差不齐导致误诊漏诊。针对这三种原因，应该采取果断措施，达到及时、准确地发现白血病，也为同道在白血病的诊治过程中提供一些帮助。

【关键词】 白血病；误诊；漏诊；原因；措施

白血病是一种白细胞恶性急剧增生的疾病。我国的发病率较高，每10万人中就有2例～4例白血病患者, 而且白血病发病率有逐年增加的趋势。一方面因为人们的健康意识增加, 卫生知识提高, 能做到有病早诊断早治疗。另一方面现代化疾病诊断手段不断发展、医疗检测仪器日趋先进, 使疾病在其荫芽状态即被检测出来。但是，许多情况下由于种种原因，导致白血病漏诊、误诊的现象时有发生。许多同道也曾对导致白血病漏诊、误诊的原因作过总结报道。笔者经过长期的临床摸索，针对白血病的漏诊、误诊现象，总结出一些经验体会，希望能给同道在白血病的诊治过程中多一点帮助。漏诊、误诊的常见原因，主要有以下几个方面。

1 白血病的症状不典型，以某一症状为突出表现，如局部出血、感染或ENS浸润而缺乏常见伴随症状白血病患者的血象不典型，早期未出现贫血，或白细胞、血小板都在正常范围内，外周血未出现幼稚细胞。

2 检验人员的水平参差不齐，有些人对先进仪器性能缺乏全面了解，对异常结果未做全面分析，盲目发出报告，从而造成各类白血病漏诊、误诊

2.1 有些检验医师缺乏对不典型白血病的认识 急性白血病起病急，临床表现多种多样，常以高热、出血，肝、脾、淋巴结肿大、骨关节痛为特点，个别患者以肾功能衰竭、胆囊炎为突出表现。部分检验医师由于对白血病临床非典型症状缺乏足够的认识，思路狭窄，即便血常规报告异常，仍凭借主观判断，不作涂片镜检，盲目发出报告单，致白血病细胞漏检。例如一中年男性患者，2006年5月因右臀部肿胀就诊，查血红蛋白108 g/L，白细胞7.1×109/L，血小板109×109/L，淋巴细胞0.24，中性粒细胞0.74，单核细胞0.01,嗜酸性粒细胞0.04，嗜碱性粒细胞0.06。因患者仅表现轻度贫血，未作镜检分类，临床诊断局部感染，收入外科治疗。使用抗生素治疗1周，右臀部肿胀减轻，右大腿肿胀明显，10 d后再行血常规检测，白细胞41.3×109/L，血红蛋白79 g/L，血小板27×109/L，淋巴细胞0.02，单核细胞0.08，嗜酸性粒细胞0.01，嗜碱性粒细胞0.02，中性粒细胞0.87，未作涂片镜检，故无幼稚细胞报告，而临床考虑为血液病，做骨髓穿刺，诊断为急性早幼粒细胞性白血病。临床检验人员应熟悉急性白血病的各种临床表现特点，当血红蛋白、血小板减少，白细胞超越正常参考值，或直方图异常的血标本均应涂片镜检，防止各类白血病细胞漏检。

2.2 人员素质与高科技之间的差距 目前，部分临床检验工作者，对临床使用的进口血液分析仪性能不能全面深入了解和熟练掌握。如我院最新引进的美国BACKMAN.Coulter型全自动血液分析仪在1 min内可测出22项参数，可作出标本含义报告，该机采用国内普遍使用的电阻抗分析原理，依据血细胞经溶血剂作用后，由核和胞质颗粒结构大小决定白细胞分群结果。淋巴细胞群包括淋巴细胞、异型细胞、原幼细胞、毛细胞、浆细胞；单核细胞群包括单核细胞、幼稚细胞、嗜酸细胞、嗜碱细胞；粒细胞群包括杆状细胞、分叶粒细胞，不同于镜检形态学分类。由于部分检验人员对仪器性能缺乏足够的认识，误认为仪器白细胞分群结果可代替镜检分类，致白血病细胞漏检情况时有发生。如1例46岁女性患者，因鼻、牙龈出血来我院就诊，经2次血常规检查，血红蛋白110 g/L，血小板31×109/L，白细胞12×109/L，淋巴细胞0.73，单核细胞为0.12，中性粒细胞0.12，嗜酸性粒细胞0.02，嗜碱性粒细胞0.01，未作幼稚细胞报告。医师初诊原发性血小板减少性紫癜，入院治疗第7天骨髓穿刺诊断为急性淋巴细胞性白血病，此时外周血幼稚细胞达0.36。

2.3 是否具备高度的责任心 各类白血病的诊断主要依据实验室血液和骨髓象的分析，为得出准确的结果，要求检验人员必须具有高度的责任心，熟练掌握仪器性能、操作规程，检查血液分析结果时才能做到全面、细心，才能及时发现白血病细胞。目前，由于受检验人员编制的限制，各大医院的血常规检测工作量较大，如果责任心不强，仅仅是机械的操作，或仅满足简单数字分析，则极易引起白血病漏诊、误诊。

3 在白血病的诊断过程中，临床医师技术水平参差不齐临床上凡患者急性发热兼有进行性贫血和(或)出血倾向,须考虑急性白血病的可能性,根据血象与骨髓象通常不难作出诊断,但仍有部分病例可由于以下原因而误诊。

3.1 临床思考不全面 急性白血病可以累及全身多个系统,白血病细胞可以浸润多个脏器,并在局部增殖,产生各种特殊的临床表现。患者中有以骨关节症状、呼吸、心血管、神经系统表现为首发症状,仅依据这些较为明显的首发症状而忽略其他症状轻易诊断,容易误诊。有的临床医师知识欠全面, 对本病没有足够的认识, 只注意局部而忽视了整体，没有详细、系统地询问患者病史。体格检查不仔细, 如有的患者查体有中度贫血貌, 胸骨压痛明显, 有的患者头晕乏力、面色苍白， 但医生没有重视, 仅凭病史及简单体征就冒然作出疾病的诊断, 不做实验室及器械检查, 或做的不够准确。国内曾有报道白血病的平均确诊时间6周。国内也曾报道白血病患者误诊率达41.16% ,最短2周,最长9个月。

3.2 不恰当治疗掩盖病情 按原诊断治疗后症状往往可得到暂时缓解,但病情仍然可以继续进展,所以应仔细观察病情,进一步化验检查,避免延误更长时间。证据不足时过早给予以激素治疗可能掩盖症状和干扰实验室检查,从而影响诊断。一些基层医院或条件一般的医院在疾病没有确诊时，不要盲目治疗，应经高级医院确诊后再治疗。有报道33%患者确诊前曾因用过激素治疗延误诊断,故对诊断不确定时,勿滥用激素。

3.3 未及时进行骨髓检查 末梢血常规提示异常,但不能诊断白血病时,应及时作骨髓检查。资料显示,确诊急性白血病时,外周血已有异常改变占90% ,仍有约10%的患者白细胞数正常,仅表现血红蛋白和(或)血小板减少。这类患者更需定期随访,多次、反复检查末梢血细胞形态,及时行骨髓检查,必要时可以多部位检查或骨髓活检。针对出现白血病误诊、漏诊的同种情况，需积极采取一定的措施。白血病之所以出现误诊、漏诊，除了有些白血病的早期症状不明显外，主要是由人为因素造成的。所以，要减少误诊、漏诊，就要提高检验人员和临床医师的素质。对于检验工作者，首先要坚持在职教育，提高理论技术水平。随着科技的迅速发展，先进的全血自动分析仪将电阻抗、激光、射频、计算机等技术联合检测，综合分析血细胞，相应对检验人员素质要求也越来越高。一名合格的检验人员应具备扎实的医学基础理论、检验技能和一定的外语基础。检验人员上岗前必须经过培训，认真仔细阅读仪器使用说明书，了解其结构，掌握操作规程及注意事项。其次，要建立复核制度。目前，许多种类的血液分析仪对结果异常的情况能做出各种标记，通过复核，可以肯定某些异常情况，发现一些质控方面的不足之处，从而大大提高检验报告质量。血液复核制度应包括以下内容：查阅当日质控数据。在我国较大医院使用的血液分析仪多已设置了数据处理功能，我们要充分利用先进技术，将全血质控物与BULL浮动均值法联合使用，严格对仪器测定的各项参数进行质控，随时使监测仪器处于精密状态下运行。对于采用浮动均值法分析的三项细胞参数，任一指标连续3次超出3%或连续5次在2%～3%，可作仪器失控处理。这时要积极查找原因，校准仪器，能在很大程度上减少仪器“假阳性”报警情况；查阅各项结果是否在参考范围内。对于各种异常或警戒标记数据的血标本必须做涂片镜检，以确认仪器报告的大部分异常标记，并为异常标记属于何种性质作适当的判断。笔者建议应用血液分析仪的检验科，应将血液涂片染色镜检仍列在血常规工作之中，避免临床症状不典型的白血病漏诊、误诊。对于临床医师，要进行人员素质教育，提高人员理论技术水平。临床医师思想上要对类似白血病的患者进行充分的重视，提高警惕性, 扩展思维, 对患者病情进行全面、深入的分析,不要因个别症状和体征酷似其他疾病而误诊。提高对本病的认识和警惕是发现和诊断的关键。白血病临床表现各异, 浸润广泛, 但大多数都有起病凶险、不规则的畏寒发热、头晕、乏力、耳鸣、鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀点、瘀斑、出血点、血尿、黑便、骨骼压痛、多脏器损害等,遇有上述表现的病例, 应想到白血病, 做有关的实验室检查, 如血常规、骨髓穿刺涂片检查、活组织检查及组化等。临床医师应不拘于本科专业疾病，多学习相关专业的知识，勤学、勤想、勤思考，以减少白血病的误诊、漏诊,提高早期诊断率。总之，只有认清白血病漏诊、误诊的原因，并采取一定的措施，才能尽量减少白血病的漏诊、误诊现象，为同道在白血病的诊治过程中提供一些帮助。

【参考文献】
［1］ William W, Hay JR, Jessie RG, et al. Current pediatric diagnosis &treatment. 13th ed. The United States ofAmerica:App leton &Lange［J］. A Simon & Schuster Company Press,1997：782783.

［2］ 刘双又，刘铜林，张柳清.以急性肾功能衰竭为突出表现的急性淋巴细胞白血病1例［J］.中华血液学杂志，1997，18(7)：373.