减少核苷（酸）类似物耐药性的策略和耐药出现后的处理

由于逆转录缺乏校正功能，HBV复制过程中不断产生变异株，在内源性（机体免疫清除作用）和外源性（治疗药物）压力下将选择出能够继续复制的“逃逸”株，其中HBV耐药变异株的产生已成为治疗慢性乙型肝炎的难点之一。 目前的核苷（酸）类似物可分为三类：

（1）L-核酸类：拉米夫定（lamivudine,LMV），替比夫定（telbivudine，Ldt）；

（2）无环磷酸盐类：阿德福韦酯（adefovir dipivoxil,ADF）；

（3）脱氧鸟苷类似物：恩替卡韦（entecavir,ETV）。初治患者接受核苷（酸）类似物单药长期治疗过程中，HBV对LMV耐药发生率最高，平均每年增长20%左右，第5年时可达75%；对ADF的耐药发生率第5年时达29.5%，对Ldt的耐药发生率第52周时为4.5%；而持续治疗96周时未发现HBV对ETV耐药变异株。HBV对ETV耐药变异均发生在对LMV耐药基础上，使用ETV1.0mg/d治疗对LMV耐要患者48周时对ETV耐药发生率为5.8%，96周时约为10%。对LMV耐药患者改为ADF单药治疗，也易出现对ADF耐药，耐药发生 率在第二年时约为25%。

1．HBV对核苷（酸）类似物耐药机制：

（1）HBV耐药相关性变异：HBV耐药相关性变异包括原发性和继发性变异。原发性变异是原发性治疗失败的原因之一，如初治CHB患者在LMV治疗前存在的rtM204V/I变异，对LMV耐药患者在ADF治疗前存在的rtA181V/T、rtP237H、rtI233V变异。

继发性变异包括：

①对LMV耐药变异：rtV173L、rtL180M、rtM204V/I/S、rtA181T；

②对ADF耐药变异：rtN236T、rtA181V/T、rtI233V、rtP237H、rtV84M、rtS85A、rtL80V/I、rtV214A、rtQ215S；

③对Ldt耐药变异：目前仅发现rtM204I；④对ETV耐药变异：rtI169T、rtM250V、rtT184G、rtI169V、rtS202I。HBV对核苷（酸）类似物耐药相关变异存在多种组合模式。

对LMV的耐药变异模式包括：①rtL180M+rtM204V，②rtV173L+rtL180M+rtM204V，③rtM204I，④rtL180M+rtM204I，⑤rtL180M+rtM204S，⑥rtL180V/I+rtM204V/I（非A型），⑦rtI169T+rtV173L+rtL180M+rtM204V，⑧rtA181T，⑨rtT184S+rtL180M+rtM204V，⑩rtQ215S+rtL180M+rtM204V；

对ADF耐药变异模式：①rtN236T，②rtI233V，③rtA181V/T，④rtV84M/rtS85A/rtL80V/I，⑤rtV214A/rtQ215S；对Ldt耐药模式目前仅发现rtM204I；对ETV耐药均发生在对LMV耐药基础包括： ①rtI169T+rtV173L+rtL180M+rtM204V+rtS202I+rtT184G②rtI169T+rtV173L+rtL180M+rtM204V+rtM250V，③180，202和250位点变异的组合。

体外分析结果表明，HBV对核苷（酸）类似物存在交叉耐药现象。对LMV耐药相关变异位点（rtL180M+rtM204V）的病毒株对ETV和Ldt的敏感性下降，但仍对ADF敏感；对ADF耐药相关性变异位点（rtN236T）的病毒株仍对LMV、ETV和Ldt敏感，而rtA181V变异同时对LMV和ETV的敏感性也明显降低。在单药序贯治疗过程中已发现HBV对两种以上核苷（酸）类似物同时耐药的多药耐药现象。如：对LMV耐药患者接受ETV治疗过程中出现同时对ETV耐药变异；对LMV耐药的HBV病毒株同时存在rtA181V/T、rtP237H突变，对ADF原发性耐药；对LMV耐药患者换用ADF治疗过程中出现rtA181V/T突变，同时对LMD和ETV耐药。

（2）细胞机制：慢性乙型肝炎初治患者仅有部分患者存在原发性耐药相关变异，提示尚有其他机制参与病毒耐药过程。核苷（酸）类似物首先要进入肝细胞内经过磷酸化才能发挥作用，不同个体的激酶活性及基质特异性可能参与耐药过程；此外细胞膜上的某些糖蛋白具有泵出核苷（酸）类似物的作用，是否参与耐药过程值得进一步研究。

2．减少HBV对核苷类似物耐药发生的策略：

（1）早期快速抑制病毒减少耐药发生：Lai等根据治疗24周HBV DNA低于可检测限、低于1×10³拷贝 /ml、≥1×10³拷贝 /ml—<1×10⁴拷贝 /ml、≥1×10⁴拷贝 /ml分为四组，Ldt治疗组HBeAg阳性CHB患者的耐药发生率分别为1%、0%、5%、7%；HBeAg阴性CHB患者的耐药发生率分别为0%、6%、7%、20%。LMD治疗组的耐药发生率分别为1%、13%、25%和39%。Locarnini等发现HBV对阿德福韦酯耐药发生率与治疗48周时HBV DNA水平有关，48周时如果HBV DNA<1×10³拷贝 /ml，144周时耐药发生率仅为4%，如果HBV DNA水平大于1×10⁶拷贝 /ml，144周时耐药发生率高达67%。

（2）联合治疗可能减少耐药发生：Sung等应用LMV和ADV联合治疗CHB初治患者，第1年的耐药发生率由LMV单独治疗的20%降至2%；Marcellin等应用LMV和聚乙二醇化干扰素联合治疗CHB初治患者，第1年的耐药发生率由LMV单独治疗的18%降至1%，提示联合治疗可能减少HBV的LMV耐药发生率，但疗程短，需要进一步扩大病例数。此外核苷类似物联合应用可能筛选出多药耐药变异株，也值得重视。

3．HBV对核苷（酸）类似物耐药变异出现后的处理：

（1）在核苷（酸）类似物长期治疗过程中定期监测HBV DNA水平，尽早发现病毒学“反弹”；有条件进行聚合酶链反应直接测序，可在病毒学“反弹”前发现HBV聚合酶链反应直接测序，可在病毒学“反弹”前发现HBV聚合酶变异（基因耐药）。

（2）出现基因耐药和（或）病毒学反跳“反弹”时，根据患者病情、初治药物的种类、经济状况进行综合分析，加用或改用无交叉耐药的核苷（酸）类似物，大多数患者可获得满意的治疗效果。我科石小枫等应用聚乙二醇化干扰素治疗15例耐LMV慢性乙型肝炎患者，初步分析治疗效果理想，其中5例还发生了HbsAg血清转换。

床医生应高度重视耐药相关变异，对患者应按照我国《慢性乙型肝炎防治指南》定期随访，及时正确处理HBV的耐药相关变异，避免由此引起的疾病恶化。