-------------2007三亚肝病论坛会议报道之一 2007年1月13日-14日,由中华医学会肝病学分会、中华肝脏病杂志和中华传染病杂志联合主办的2007三亚肝病论坛隆重召开。会议由罗氏制药有限公司协办,并得到了中国肝炎防治基金会的大力支持。会议的主题是“志存高远,追求治愈”,一方面反映了慢性乙型肝炎治疗的艰巨性,同时亦体现了人类正在不懈努力以有效提高临床疗效。以下选择有关慢性乙型肝炎部分的专家报告精华与国内医学同道分享。 免疫控制：慢性乙型肝炎治疗的最佳策略——荷兰鹿特丹Erasmus医学中心，前欧洲肝病学会主席Solko Schalm 教授。

认识机体免疫状态以决定治疗策略

Solko Schalm 教授认为,“良好的乙肝病毒状态是病毒得到免疫控制。”免疫控制的临床标志是达到HBeAg血清转换,HBV DNA<105 copies/ml,ALT正常和HBsAg血清转换。

乙型肝炎病毒本身并无致病原性,慢性乙肝属于一种明显的免疫系统疾病。构成乙肝持续性感染的机制主要为机体免疫应答低下或异常如天然免疫功能低下、获得性免疫功能低下、抗体亲和力差。

患者的免疫状态反映了疾病进展的阶段。根据不同的免疫状态慢性乙型肝炎(CHB)的自然史主要划分为4期即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和免疫逃逸期。根据病人处于不同的免疫状态来决定制定不同的治疗方案。对于免疫清除期的CHB患者,推荐使用聚乙二醇(PEG)干扰素作为一线治疗方案。

良好的免疫控制与长期乙肝预后相关

对于HBeAg阳性CHB患者,HBeAg血清转换是获得持久免疫控制的强指标,依据如下。

Bortolotti等对85例发生HBeAg血清转换的基线无肝硬化的CHB患者进行了长达30年的随访。结果发现,随访6个月后,有84例为非活动状态(HBeAg 阴性,抗-HBe阳性,HBV DNA<105 copies/ml, ALT正常),1例为HBeAg阴性乙肝。30年后,13例HBsAg转阴,68例保持非活动状态,4例为HBeAg阴性乙肝,无1例发生肝硬化、HCC或死亡。

Fattovich等对309例肝硬化患者平均随访5.7年的结果显示,HBsAg血清转换的患者相比未发生HBsAg血清转换患者的生存率明显提高(P<0.001),HBsAg血清转换是CHB患者获得持续缓解的强指标。

综上所述,HBeAg和HBsAg血清转换应当作为代偿性CHB治疗策略的主要目标。

不同作用机制取得HBeAg血清转换发生率和转归不同

用于慢性乙肝治疗的药物主要包括核苷类似物和干扰素类,两者存在着不同的作用机制,核苷类似物通过抑制DNA聚合酶影响病毒合成,而干扰素α类药物一方面具有抗病毒作用,另一方面还能够激活抗原呈递细胞、T细胞等发挥免疫调节作用。

对比有关PEG干扰素和核苷类似物治疗HBeAg阳性患者的HBeAg血清转换率显示,PEG干扰素治疗的血清转换率达29%~33%,而核苷类似物约为18%~21%。

干扰素和核苷类药物取得HBeAg血清转换后的长期结局有2种:停药后复发和出现HBsAg血清转换。Van Nunen等对130例治疗后出现HBeAg血清转换的患者随访约3年,发现干扰素α治疗组的HBeAg累积复发率明显低于拉米夫定治疗组。Van Zonneveld等对干扰素治疗取得HBeAg血清转换的患者进行了长期随访,发现取得HBeAg血清转换的患者在停药后5年近40%取得了HBsAg血清转换(图1)。

图1 HBeAg血清转换后的HBsAg血清转换

不同长期结局的机制在于,治疗是否能有效改善患者的免疫功能。Hui等进行的一项最新研究发现,聚乙二醇干扰素α-2a治疗后达到HBsAg血清转换的患者,其Toll样受体(病毒感染的关键受体)、CD4+和CD8+T细胞活性明显提高。

因此,采用(PEG)干扰素治疗的慢性乙肝患者获得HBeAg血清转换的发生率更高而且巩固,并且有出现HBsAg血清转换的机会,建议作为代偿性肝病(慢性乙型肝炎或早期肝硬化)的一线治疗方案。