药物性肝病(drug induced liver disease，DILD)是指药物治疗过程中肝脏受药物本身或其代谢产物损害或发生变态反应所致的医源性肝脏疾病。近年来，随着临床应用药物种类的迅速增加，特别是非处方药物的种类不断扩大，患者自行服药或随意加大药物剂量的几率增加，DILD的发病率也相应增加。由于DILD临床和病理表现变化复杂，实验室检查缺乏特异性，易被误诊。笔者通过对我院2000年1月～2004年12月住院确诊为DILD的病例进行回顾性分析，探讨有关致病药物、临床特点及有效的治疗方法，以期提高临床医师对该病的认识，使患者得到及时的诊断和治疗。

1 资料与方法 1．1 研究对象 对2000年1月至2004年l2月住院的资料完整的DILD患者进行研究。

1．2 诊断标准 (1)肝脏损害大多数出现在用药后l～4周内，但也可在用药数月后出现肝病的情况，少数药物潜伏期可更长。(2)初发症状可能有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象。(3)周围血液中嗜酸粒细胞>6％ 。(4)肝内胆汁淤积或实质细胞损害等临床和(或)病理征象。(5)淋巴细胞转化试验或巨噬细胞转化试验阴性。(6)有关病毒性肝炎的血清学标志阴性(也可是HBsAg携带者，在此基础上发生DILD)。(7)偶然再次给药后又再次发生肝损害。凡具备有上述第(1)条件加上(2)～(7)条件中的任何2项，可诊断为DILD。

1．3 研究方法 采用回顾性调查，利用病案室计算机检索，输入主题词“药物性肝病”，剔除不符者。记录服药史、临床表现、肝功能指标、病原学标志物检查及治疗情况。

1．4 疗效判定标准 ① 治愈：临床症状、体征完全消失或明显改善，胆红素、转氨酶、 一谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶等肝功能指标降至正常范围；② 好转：临床症状好转，肝功能指标较治疗前下降，并低于正常上限2倍以下；③ 未愈：症状体征无改善，肝功能指标改善不明显或病情加重；④ 死亡。

1．5 统计学处理采用SPSS13．0统计软件分析，计数资料用率或构成比表示。

2 结果

2．1 患者一般情况 DILD患者135例，男性74例(54．74％)，女性6l例(45．26％)。年龄2～94岁，平均年龄(45±19)岁。

2．2 导致药物性肝病的药物及其构成比 导致药物性肝病最多的为抗生素，其余依次为抗肿瘤药及免疫抑制剂、解热镇痛抗炎药、抗结核药、中药等，有4例患者用药不详。见表l（略）。

2．3 临床表现 135例药物性肝病中完全无临床表现的38例(28．29％)，纳差或乏力58例(42．96％)，上腹部不适27例(20％)，黄疸58例(42．96％)，皮疹20例(14．83％)，瘙痒l6 例(11．85％)，发热l4 例(10．37％)，肝大ll例(8．29％)。

2．4 临床病理类型 参照ZAKIM分类标准 分为3型：(1)肝细胞损害型：丙氨酸氨基转移酶(ALT)≥2倍正常值上限或ALT／碱性磷酸酶(ALP)I>5。(2)胆汁淤积型：ALPI>2倍正常值上限或ALT／ALP~<2。(3)混合型：ALT、ALP均I>2倍正常值上限且ALT／ALP介于2～5之间。本组分析显示：肝细胞损害型75例，临床表现酷似急性病毒性肝炎，常有发热、乏力、纳差、黄疸和ALT升高(ALT≥2倍正常值)，ALP和血清蛋白影响较小(ALT／ALP≥5)；胆汁淤积型18例，常有发热、黄疸、皮肤瘙痒，右上腹压痛，肝肿大伴ALT(ALT／ALP≤2)轻度升高，ALP明显升高(ALP≥2倍正常值上限)，结合胆红素明显升高；混合型42例，兼具上述各型特点。

2．5 实验室检查及辅助检查： 丙氨酸氨基转移酶(ALT 5～40 U／L)升高129例，异常范围44～1 430 U／L ；天门冬氨酸氨基转移酶(AST5～40 U／L)升高128例，异常范围41～1 350 U／L；碱性磷酸酶(ALP20～100 U／L)升高30例，异常范围152～408 U／L；γ-谷氨酰转移酶(GGT 6～45 U／L)升高100例，异常范围48～1 065 U／L；总胆红素(TBiL 5～24．0mmol／L)升高76例，异常范围25．3～595．7 mmol／L；直接胆红素(DBIL 0～l1．0 mmol／L)升高69例，异常范围11．3～342．1 mmoL／L。 2．6治疗及预后 一旦确诊为药物性肝病，立即停用有关或可疑药物。如确因病情需要不能停药者，酌情减量。可常规使用还原型谷胱甘肽，明显淤胆者可试用激素治疗，深度黄疸者可静滴高渗葡萄糖、维生素c、腺苷蛋氨(ademetionine)、苦参碱(matfine)等。本组135例中，82．22％ 预后较好：治愈36例，好转75例；17．78％ 预后较差：未愈3例，死亡6例，均死于肝功能衰竭。

3 讨论 药物性肝病占所有黄疸住院病人中的2％～5％ ，占急性肝炎住院病例的10％ ；老年肝病患者中，药物性肝病比例更高，有报道可达20％ 或以上；国外报道在暴发性肝功能衰竭患者中，有相当多的比例(20％ ～50％)与药物有关 。随着基础医学的发展，各类新药的不断涌现和广泛应用，药物性肝病率呈上升趋势。目前大约有1 000种药物可能导致肝脏损害 。

药物性肝病根据发病机制分为直接肝损害和特异性肝损害。直接肝损害是可以预测的，呈药物剂量依赖性，给药后很快发病；当再次激发时，出现临床表现的时问并不缩短，症状也不会加重；病理特点为肝小叶特定部位的肝细胞坏死。抗肿瘤药、解热镇痛药等可能通过这一机制引起药物性肝病。特异性肝损害通常是不能预测的，疾病表现和开始用药之间有一段潜伏期(数天至数周)，药物剂量与疾病严重程度之间无肯定的联系；再次给药时，不仅疾病严重程度加重，潜伏期也缩短；患者血清中存在自身抗体，这些自身抗体的结合靶点大多是与致病药物代谢有关的酶；经常伴发一些全身症状．如发热、皮疹、嗜酸粒细胞增加及血清病综合征；病理表现为弥漫性的肝损害。目前认为其发病机制是药物诱发的变态反应直接对肝细胞造成免疫损害。很多抗生素类药物的肝脏损害可能与这一机理有关。

药物性肝病的发生是多因素的：①药物本身毒性、药物的剂量；② 患者的年龄、性别、对药物的敏感性、免疫状态；③ 同时应用多种不同药物；④ 已患肝病等都可能在其中起作用。药物性肝病的病因是多样性，但大部分是一些临床常用的药物。本组资料显示，抗生素、抗肿瘤药及免疫抑制剂、解热镇痛抗炎药、抗结核药、中药、降糖药、抗甲状腺药等是导致药物性肝病的主要原因。值得注意的是，很多人认为无不良反应的中药也会造成肝损害。本组由中药引起的14例(10．37％)，在药物性肝病病因中已占第5位，主要用于肝炎、胆结石、胃炎、肠炎、肺结核、糖尿病治疗的中药，而且起病隐袭，肝损害严重。可见中药并不像人们所认为的那样无不良反应，值得临床医师重视。

药物性肝病重在预防，患者在用药期间，尤其是使用新药或多种药物联合治疗时，应注意其毒副反应，应定期检测血常规、肝功、尿常规等。对于有药物过敏史或过敏体质者、老年人、新生儿及合并慢性肝、。肾疾病者，对药物的使用剂量应尤其慎重。对既往有药物性肝损害病史的患者，应避免再度给予相同或化学结构相似的药物。临床上一旦出现药物性肝病，只要及时明确诊断，立即停用相关药物，酌情适当应用护肝药物、支持疗法等，一般预后良好，但有部分病例可出现慢性不可逆性肝损害，临床情况明显恶化或暴发性肝衰竭，甚至死亡，故临床医师应高度重视药物性肝病的预防、诊断。