近年，有关肝衰竭/重症肝炎在众多方面研究较为集中，主要热点有发病机制、预后判断、分型诊断、肝性脑病和脑水肿、病因治疗、主要药物治疗、营养支持疗法及人工肝支持。现将有关研究进展综述如下。

一、发病机制

（一）基因型和前C区变异对急性HBV感染发生暴发性或慢性发展结局的影响

Atsushi等报道了急性HBV感染发生暴发性或慢性发展结局主要影响因素：①年龄>34岁，年龄大着易发生，性别男性比女性少见；②Bj亚型多见，Ae亚型少见；③HBeAg（-）多见，HBeAg（+）少见；④G1896A变异、或G1762T/G1764A共变异着多见；⑤总胆红素>10mg/dl多见。其结论是：急性HBV感染后，HBV持续感染还是少见的（13%），其中HBV/Ae亚型感染者比其他亚型感染者更容易发生持续感染，医院内感染者更容易发生爆发性临床结局。

（二）免疫抑制诱导性重型乙型病毒性肝炎

通常认为在急性和慢性乙型肝炎感染中宿主的免疫应答较病毒自身在导致肝细胞损伤中发挥更重要的作用。然而在重度免疫抑制的状态下，慢性HBV患者可以发生严重的肝病。为了了解HBV在严重免疫耐受的宿主是否具有直接的致细胞病变效应，新近Meuleman等用包含人肝细胞的重度免疫缺陷小鼠（uPA-SCID）感染HBV，血清学分析显示HBV感染的小鼠具有非常高的病毒基因组和蛋白水平。组织学分析显示感染HBV超过2个月后的uPA-SCID的肝脏中绝大多数肝细胞均具有背景水平的HBV，染色显示高浓度的HBV DNA蛋白，并且显示明显的肝细胞损伤和细胞坏死。这些组织病理学特征与在免疫抑制的HBV患者肝脏所见非常相似。这些损伤在感染HBV不超过1个月的动物中则没有观察到。显微结构分析显示长期感染的肝细胞表达出非常高的圆柱状的HBsAg水平、核心颗粒和Dane颗粒。这些长期感染的肝细胞同时具有很高的HBV cccDNA水平。总之，HBV可以导致重度免疫缺陷小鼠明显的细胞内改变和人肝细胞损伤。这些损伤与感染HBV具有明显免疫抑制的慢性乙型肝炎患者具有很多的相似处。观察提示HBV在重度免疫抑制的患者具有直接的致病效应。

为什么处于免疫耐受期的HBV携带者无上述病变过程？对照之下可能此期机体免疫系统并非对HBV完全无制约能力。随着免疫学研究方法的进步，特别是有关CTL的新方法如五聚体及ELISPOT等出现和应用增多，可望更好地阐明FCH的发病机制。

（三）过度表达CD40L诱导鼠肝脏损害──一种研究暴发性肝衰竭的实验动物模型

前期Volker Schmitz等研究证实：免疫活化分子CD40和CD40L在肝内的表达上调是鼠和人FHF导致肝细胞损伤的早期机制。新近通过腺病毒介导的CD40L基因转染技术（AdCD40L）研究CD40L在肝内的过度表达对功能作用。结果发现，AdCD40L注射诱导严重肝细胞损伤，表现为ALT的升高，在转染后5天ALT升高到高峰，半数老鼠死亡。除轻度脾大外，肝脏以外的其他器官没有出现炎症反应。CD40-CD40L的相互作用对肝脏的损伤是强制性的，因为CD40-/-小鼠能完全受到保护不受损伤。而且，CD40L诱导的FHF依赖于淋巴细胞成分，因为在SCID和Ragl-/-小鼠中炎症反应程度显著的下降。相反，NKT细胞和Kupffer细胞可能影响了组织学，而且，免疫抑制也不能阻止CD40L的肝脏损伤。

该研究提供了一种与人FHF发病类似的时间过程和组织学改变的实验模型。这种模型提示FHF与CD40-CD40L的相互作用系统相关，对以后FHF发病机制的研究可能会有重要的作用。

二、预后判断

（一）ALF和CLF的预后评分标准

终末期肝脏疾病模型评分（MELD）标准主要用于预测拟行肝移植手术的慢性肝脏疾病病人的病死率，急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）是不同于肝硬化的一种病理状态，故当前不推荐MELD作为ALF的预后评分标准。新近，我们将我科收治的重症肝炎（几乎全部为慢性重症肝炎，共385例）进行了有关预后判断的回顾性分析，发现慢性重症肝炎患者可分成以肝坏死为主及以肝失代偿为主两类，其各自预后影响因素不一样，故得出不同预后判断公式。将新公式进行了前瞻性应用分析，结果提示以肝坏死为主和以肝失代偿为主的两类肝衰竭的预测指标确有一定差异。

（二）竞争危险分析（competing risk analysis）方法

新近，Mayo临床Rochester的Kremers等]对该院1990～1999年861例肝移植注册等待病人的转归进行了回顾性分析。通过一种竞争危险分析方法，一方面分析注册后的死亡、移植及撤出三种情况。另一方面对不同时期、血型、肝病诊断及病情程度（后者用MELD法）进行校正，并与传统的Kaplan-Meier法进行比较。结果发现，861例病人中的657例（76%）进行了肝移植，82例（10%）在等待供体中死亡，41例（5%）退出等待，而81例（9%）至2002年2月仍在等待中。在此10年中，平均等待时间从45日延长到517日。等待3年的预期死亡风险，采用Kaplan-Meier分析为26%，而采用竞争危险分析则只有10%。提示竞争危险分析在评估等待肝移植病人的死亡风险时具有良好价值。

（三）FHF患者在ICU治疗的预后指标

Gagliardi等通过开放/回顾性研究评估对FHF患者在ICU治疗的预后指标。其方法为：收集所有诊断为FHF的ICU患者，分为三组：存活患者组、死亡患者组、移植患者组。所有患者全程监控包括肝功能指标AST、ALT、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、前白蛋白、凝血因子5和7、AFP、血凝指标（PT、APTT，INR、ATIII）、肾功能指标(BUN、Cr)，每个患者在进入ICU后进行计算得出Apache II评分。结果发现：Apache II评分表现出有效。在存活患者组和死亡患者组AFP都表现为升高，进入ICU后，在DP下降期间AST和ALT的峰值升高，但在移植患者组都不存在明显升高。在进入ICU后的第3天存活患者组的INR值比其他两组有明显改善。经过移植后的患者凝血因子5会降低，但在其他组中有上升。预后的好坏严格的依赖于肾脏功能的好坏。其结论是：Apache II评分是一个敏感的预测结局的指标。AFP和凝血因子5与临床结局并不相关，但对决定何时进行肝移植有帮助。INR可作为一种预后指标。事先的仔细处理对预防多器官衰竭也是很重要的。

（四）乙酰氨基酸所致ALF（AALF）的疾病严重程度和转归的一个新的生物标志：单核细胞HLA-DR表达减少

乙酰氨基酸所致急性肝衰竭（AALF）50例，其中死亡/肝移植（AALF-NS）26例，自然存活（AALF-S）24例。非乙酰氨基酸所致急性肝衰竭（NAALF）20例。慢性肝病（CLD）50例。健康人群50例。结果发现：单核细胞HLA-DR表达百分比：AALF为15%，非乙酰氨基酸所致急性肝衰竭（NAALF）为22%，慢性肝病（CLD）67%，健康者为75%。其中在AALF中死亡/肝移植者中的单核细胞HLA-DR表达百分比为36%，存活者为11%。HLA-DR表达百分比对判断疾病预后的敏感性为96%，特异性为100%，准确性为98%。其结论是：HLA-DR表达与AALF的疾病严重程度和转归密切相关。

（五）四种方法比较乙酰氨基酚所致ALF系列患者的转归