青少年腰椎间盘突出症在临床上较少见，有文献报道其发病率约占腰椎间盘突出症病人的1%～6%^〔1～2〕。但作者临床观察发现，近年来这类病人有逐渐增加的趋势，应引起重视。为探索有效的治疗方法，自1996～1999年，我们采用脊柱推拿手法治疗青少年腰椎间盘突出症60例，取得了满意效果，现将观察结果总结报告如下。

1临床资料

1.1诊断标准以《中医病征诊断疗效标准》^〔3〕中有关腰椎间盘突出症的诊断标准为依据。

1.2纳入标准凡符合腰椎间盘突出症的中、西医诊断，年龄介于16至25岁的男女病人。

1.3排除标准合并严重的其它器质性病变(包括恶性肿瘤、骨折、骨髓炎等)；治疗不合作或同时进行其它治疗者。

1.4一般资料本组60例中男43例，女17例，临床症状均以腰痛伴下肢疼痛为主，其中单侧下肢疼痛者47例，双侧下肢疼痛者13例；根据病情轻重程度分轻型16例，中型32例，重型12例。

2治疗方法

病人侧卧位，健侧在上，患侧在下。患侧下肢屈膝90°，健侧下肢伸直。患者健侧上肢上举搭在头上。术者一手抓住患者肩部固定，另一手肘部压住患者臀部。一助手拉住患侧上肢向上提，使患者躯干旋转，上身离床悬空。此时术者以肘压臀向下有节奏地加大压力，使患者骨盆贴于床面而躯干部旋转逐渐加大。反复3～7次，术中也可听到脊柱在扳动时的“咯哒”声。上述方法隔天治疗1次，10次为1个疗程。每次治疗后嘱患者卧硬板床休息，治疗期间不宜太多坐立及走动。

3观察项目

包括观察治疗前后腰椎疼痛及压痛程度、腰部活动度、直腿抬高角度、步行能力。

3.1腰部疼痛程度不痛为0，轻度疼痛计1分，中度疼痛计2分，重度疼痛计3分。

3.2腰椎旁压痛程度无压痛为0，轻度压痛计1分，中度压痛计2分，重度压痛计3分，然后与压痛点数相乘。

3.3直腿抬高试验大于70°计0分；介于60°～70°计1分；介于40°～60°计2分；小于40°计3分，双侧者则乘以2。

3.4腰部活动功能正常者计0分；轻度受限者计1分；中度受限计2分；重度功能受限计3分。上述评分累计总分大于9分为重度，介于5～9分为中度，小于5分为轻度。

3.5不良反应观察主要观察是否有手法治疗损伤，如骶丛神经损伤、马尾神经损伤以及腓总神经损伤等问题。

4治疗结果

4.1疗效评定标准临床痊愈：治疗后上述总积分比治疗前减少90%以上。显效：总积分比治疗前减少61%～90%。有效：总积分比治疗前减少30%～60%；无效：治疗后比治疗前总改善率减少不足30%。

4.2疗效评定结果均于治疗1个疗程后按上述标准评定疗效。结果痊愈20例，显效25例，有效12例，无效3例，总有效率为95.0%。治疗期间未发现有明显不良反应。

5讨论

腰椎间盘从婴幼儿开始随全身的发育而发育，其营养通过血管经过椎骨板而进入髓核，少年期的血管渐渐闭塞，青年期则完全闭塞，此时其营养依靠渗透作用补充，这使腰椎间盘纤维环的伸展性更好，髓核体积较大，水分在80%以上，承受负荷大，不易破损，是青少年进行较大幅度、高难度频繁运动的基础。一般地说椎间盘在20岁之前处在发育期而不退变，但有人发现椎间盘的退变可早于10岁之前，在少年期纤维环可见轻微的退变^〔4〕，随着年龄的增长腰椎间盘的退变越来越明显，髓核软骨板和纤维环在少年期后期即渐渐融合，其含水量下降，退变纤维环可发生裂缝，在活动中，青年人尤其是青年男性参与的劳动和运动量增加，腰椎承受的垂直方向的压力和水平方向的旋转力也相应增加，在遭受外来暴力下，椎间盘被挤压冲击使之超过椎间盘的极限而使髓核进入纤维环裂缝中使软骨板破裂形成腰椎间盘突出症。

青年人的腰椎间盘突出症以L_4～5最常见，L₅S₁较常见，L_3～4次之，也可见多个腰椎间盘突出的情况。且以单侧突出为主，这与成年人的表现相似。在临床中发现，患者外伤后只有部分人当时出现下肢放射痛，有部分人则是24小时到数周后出现这一症状的。这说明了腰椎间盘突出症引起临床症状的机理除了当时对神经根造成卡压外，肯定还有其他的原因，推测可能与炎症反应等有关。但机械压迫是基础，因此及时的采用适当的方法解除其卡压是提高疗效的关键。

在治疗过程中，应用斜板法听到的“咯哒”声，经常被作为复位有效和终止每次治疗的依据，但观察到部分病例症状改善并不明显，病变椎间盘节段突附近还有压痛，骶直肌还紧张等。因此我们采用的手法是一种复杂的包括腰椎旋转及前屈和侧弯的三维自由度运动，手法较重，主要通过减轻椎间盘的压力，扩大椎间隙，以及提高神经根管容积，松动上下关节突，使神经根管内容积和小关节突的粘连获得松解，使椎间盘靠负压吸引力和后纵韧带的挤压力在一定程度上还纳，解除突出物对神经根和硬膜囊的压迫，该手法是我们在临床工作中根据青少年的生理病理特点总结出来，疗效满意，值得临床推广。对青少年腰椎间盘突出症的治疗，我们主张以手法治疗为主，原因除了以上所述的青少年椎间盘髓核呈胶冻状，水分较多，弹性较大，经手法治疗后，突出的椎间盘髓核易于复位外，另一原因是手术治疗远期疗效差，并发症较多，术后易复发。

有待解决的问题：青少年腰椎间盘突出症手法治疗的机理肯定是多方面的，还需要做进一步的工作；青少年腰椎间盘突出症手法治疗效果的远期评估，手法操作的目的性也有待进一步研究和加强；手法的定量研究(以确定手法的程度，即何种手法程度既可达到治疗目的，又不产生附加损伤)；手法治疗有效与无效的量化和客观化标准的确定等。

参考文献

［1］Epstein AJ,Epstein ME,Marec J,et al.Lumbar intervertebral disc herniation in teenage children.Spine1984;9:427

［2］DeOrio JK,Bianno AJ.Lumbar disc excision in children and adolescents.J Bone Joint Surg(Am)1982；64：991

［3］国家中医药管理局。中医病征诊断疗效标准。南京：南京大学出版社，1994；201～202

［4］石道原，饶书诚。青少年腰椎间盘突出症。中华骨科杂志1994；14(4)：200

1999-10-12收稿

1999-12-17修回