关键词： 腰椎间盘突出；腰椎不稳；关节不稳定性；脊柱融合术

【摘要】目的探讨腰椎间盘突出症合并节段性不稳的诊断与治疗方法。方法行两侧扩大开窗摘除椎间盘，并作椎体间植骨融合。结果植骨块2～4个月愈合，手术优良率87.5%。结论治疗腰椎间盘突出症合并节段性不稳时，应把恢复该节段的稳定作为重点，摘除椎间盘后行椎体间植骨融合。

【中图分类号】R681.5； R687.3【文献标识码】B【文章编号】1008-0287(2000)01-0050-02

Treatment of lumbar disc herniation with segmental instability

Wang Peigang，Chen Fuyang， Pang Shiyi，Zhu Dongcheng, Zhao Kaisheng

(Dept of Orthopaedics, Sihong People‘s Hospital, Sihong, Jiangsu223900)

【Abstract】ObjectiveTo study diagnosis and treatment of segmental instability in lumbar disc herniation. MethodsAll patients were treated by operation after comfirmative diagnosis. The main procedures were bilateral laminal enlarging fenestration, diskectomy and autogous one implanted for interbody lumbar fusion. ResultsAll implanted bones were fused within 2 to 4 months. Good and excellent rate was as high as 87.5%. ConclusionInterbody lumbar fusion should be adopted when treating lumber disc herniation with segmental instability for the recovery of the stability of the segment.

【Key words】lumbar disc herniation; lumbar vertebrae instability;joint instability;spinal fusion

腰椎间盘突出症合并椎管狭窄(包括侧隐窝狭窄)已受到广泛重视，而腰椎间盘突出合并节段性不稳常被忽视。1993～1998年，我们共收治术前诊断为腰椎间盘突出症合并节段性不稳患者17例，占同期腰椎间盘突出症手术的5.4%。在切除椎间盘的同时行椎体间植骨融合，取得了较好的效果。

1材料与方法

1.1病例资料本组17例，男11例，女6例，年龄37～58岁。病史9个月～4年。所有病例均有不同程度腰腿痛。病变节段L_4～512例，L₅～S₁ 5例。

1.2影像学检查所有病例均作X线腰椎正侧位、过伸过屈位摄片及CT检查。X线片显示相应椎间隙狭窄15例，前缘牵拉性骨刺14例，过伸过屈位L_4～5滑脱＜3 mm 4例、≥3 mm 8例，L₅～S₁滑脱＜4 mm 2例、≥4 mm 3例。CT检查显示相应椎间盘均为突出型，无脱出型及游离型。中央型7例，外侧型10例。椎间盘突出伴钙化2例。两侧关节突不对称5例。

1.3手术方法俯卧位，后正中纵形切口，骨膜下剥离附着于棘突、椎板的骶棘肌，剪式拉钩牵开骶棘肌，两侧扩大开窗，显露突出的椎间盘。切开后纵韧带，钳取髓核组织及纤维环，以小平凿切除该间隙上下椎体软骨面。升起手术台腰桥，以14 mm的环锯向前平行将该间隙上下缘椎体锯出相对的两组弧形骨槽。于髂后上棘处用14 mm环锯取2块 14 mm、长25 mm松质骨块。将2块圆柱形松质骨块置入上述椎体间骨槽内，骨块后缘低于椎体后缘2 mm,放下腰桥，检查骨块是否嵌牢(图1)。冲洗切口。放置引流管，缝合切口。术后卧床2个月。

2结果

本组随访16例，时间1年1个月～5年，平均2年7个月。植骨块愈合时间2～4个月，愈合率100%(见图2、3)。疗效按下述标准评定。优：症状、体征完全消失，恢复正常工作和生活。良：症状、体征基本消失，劳累后有酸痛。可:仍有较轻症状、体征，较术前有明显改善。差：术后无明显改善。本组优11例，良3例，可1例，差1例。优良率87.5%。

图1植骨示意图A.纵切面；B.横切面

图2术前X线片

图3术后1年X线片

3讨论

3.1腰椎间盘突出症与节段性不稳腰椎间盘突出症与节段性不稳的主要症状均是腰痛及坐骨神经痛,由于腰椎间盘突出症发病率较节段不稳发病率高,临床诊断常会遗漏节段性不稳。实际上这类患者椎间盘突出往往相对较轻(本组无脱出型及游离型)，是在腰椎节段性不稳的基础上，椎间盘发生退变而突出的，其病理变化以相应腰椎节段不稳为主，切不可只考虑腰椎间盘突出而忽略节段不稳的存在。当CT及MRI检查显示椎间盘突出较轻而症状较重时，要想到可能存在节段性不稳，应做细致的检查，并行腰椎过伸过屈位摄片。由于节段性不稳缺乏特异性临床症状与体征，因而目前尚无统一的诊断标准^〔1〕，我们参考童星杰^〔2〕的观点，认为当有下列表现时可考虑存在节段性不稳：①退变性腰椎滑脱；②椎体前缘有牵拉性骨赘；③椎间关节松驰；④过伸过屈位片示椎体滑脱≥3 mm。

3.2治疗方法及应注意的问题腰椎间盘突出症同时并有腰椎节段性不稳保守治疗效果较差，应手术治疗。手术应把恢复该节段的稳定性作为重点，在行两侧扩大开窗摘除椎间盘髓核及纤维环后作椎间植骨融合。我们取圆柱形骨块植入椎间隙有下列优点：①植入骨块与椎体间骨槽完全吻合，固定牢靠，易愈合。②取骨操作简单，创伤很小。另外手术时还应掌握好“减压”与“稳定”的关系，无椎管狭窄的病例尽量不做全椎板切除，并尽可能不损伤两侧关节突。

作者简介：王培刚(1964-)，男，主治医师。研究方向：关节外科,脊柱

参考文献

1，张光铂.关于腰椎管狭窄与腰椎不稳定的诊断与治疗［J］．中华骨科杂志,1995;15(10):643～643

2，童星杰．有关脊柱不稳定的探讨［J］．中国矫形外科杂志,1997;4(2)：165～166

1999-06-18收稿,2000-01-10修回