关键词： 腰椎；椎间盘移位； 马尾损伤； 椎板切除术

【中图分类号】R681.53

Clinical experience of treating central-type lumber disk herniation

Luo Zhian,Qian Shulin

【Key words】lumbar vertebrae; intervertebral disc displacement; cauda injuries; laminetomy

腰椎间盘突出症严重者椎间盘组织破入椎管，形成中央型腰椎间盘突出并马尾神经损伤。作者1986～1996年共收治35例此类患者，报道如下。

1临床资料

本组35例，均经手术证实为腰椎间盘突出并马尾损伤，男28例，女7例；年龄21～54岁。病程2个月～4年。诱因：腰扭伤7例；推拿按摩后发病23例；慢性发病5例，均有腰腿痛病史。突出节段：L_4～5 21例，L₅～S₁ 9例，L_4～5+L₅～S₁ 5例。临床表现：双腿痛30例，单腿痛5例；下肢及会阴部感觉丧失27例，下肢或鞍区感觉减退8例；单侧小腿肌力减弱4例，不能下地行走31例；35例均有大小便障碍、膝反射及跟腱反射减弱或消失。骨髓造影完全梗阻24例，不完全梗阻11例。梗阻平面位于椎间隙上下方，显示不规则毛刷状、锯齿状及充盈缺损或中断。CT检查24例，MRI检查17例，示：髓核明显挤压椎管，硬膜囊变扁、闭塞。脑脊液常规检查：颜色呈黄色，35例细胞数均在正常范围内。蛋白质含量增高至4.0～8.5 g·L^-1。

2手术方法及术中所见

采用脊神经后支阻滞麻醉，俯卧。双侧髂嵴处软枕垫起，使腰部变直，腹部悬空，以突出间隙为中心正中切口。切开、剥离骶棘肌，显露椎板和椎板间隙，采用全椎板切除3例，采用半椎板切除或椎板扩大开窗32例，暴露椎管。在椎板扩大开窗时、开窗后，彻底切除椎板下黄韧带，使用斜口椎板钳沿骨窗边缘切除上下椎板的内板，再沿椎管侧壁扩大切除棘突基底部的内板，有的可沿椎管侧壁扩大减压。摘除脱出的髓核。术中有的可见椎间盘穿破后纵韧带，进入椎管内，呈游离块状，堵塞椎管。破入硬膜的椎间盘髓核挤压马尾神经并与之粘连。未穿破者，椎间盘占据椎管范围较广，梗阻严重，马尾损伤粘连成片状，硬脊膜透明薄如纸。本组椎间盘破入硬膜内12例，未破入23例。

3结果

术后随访2～10年，平均5.7年。26例腰腿痛缓解，马尾神经功能完全恢复，其中24例为急性发作，2例慢性发病。不完全恢复9例，其中急性发病6例；慢性发病3例，表现为小便能控制，但小便费力或尿不净或腹压增加时有溢尿现象，鞍区麻木减轻，性功能差。

4讨论

4.1诊断与鉴别诊断诊断依据：(1) 有反复发作腰腿痛病史。(2)病前有明显诱因：腰扭伤、按摩、推拿。(3) 受伤后腰腿痛加重并感括约肌功能障碍。鞍区感觉障碍及小腿肌肉瘫痪。(4)脊髓造影见影像中断，呈毛刷样。(5)CT示：椎间盘脱出，游离于椎管内硬膜囊明显挤压于椎管后方，硬膜囊变扁、闭塞或移位。(6)MRI示：椎间盘形成不规则后方突出，矢状位显示椎间隙上或下方突出物。SE序列T₁WI为高信号或低信号，T₂WI表现为中部高信号。(7)脑脊液含量(蛋白质)在4～8.5 g·L^-1。中央型椎间盘突出并马尾损伤属特殊类型，临床需详细了解病史，做全面细致的体检和辅助检查，需与肿瘤相鉴别。

4.2治疗方法本病一经确诊，尽早手术，及时解除压迫，避免马尾神经进一步损伤。对发病迅速者，应紧急手术解除压迫，防止完全性瘫痪，有利于马尾神经的早期恢复。作者认为中央型腰椎间盘突出病程较长，突出物大，椎管内压高，马尾受压粘连，症状重，手术途径可采用全椎板或半椎板切除或椎板扩大开窗术及髓核彻底清除，直至解除压迫^〔1〕。因椎间盘组织巨大、脱出并游离于椎管之内，摘除并不困难，但操作应小心，以防医源性马尾神经再损伤。根据脊柱三柱学说，对全椎板切除应给于后路植骨融合术，以防脊柱失稳。除了巨大型椎间盘突出可应用全椎板切除外，应尽可能采用半椎板切除或椎板扩大开窗术。

作者简介：罗志安，男，34岁，主治医师。研究方向：脊柱外科

参考文献

1杨源忠，谢强，蓝铁德，等. 中央型腰椎间盘突出症的手术治疗68例报告. 颈腰痛杂志，1997；18(3)：177～178

1998-11-03收稿，1999-01-25修回