关键词： 椎间盘化学松解术；胶原酶类；木瓜凝乳蛋白酶；椎间盘移位；腰椎

杨述华审校

【中图分类号】R681.53； R977.3

Chemonucleolysis for the treatment of lumbar disk herniation

Xu Weihua, Yang Shuhua

【Key words】intervertebral disk chemolysis; collagenases chymopapain; intervertebral disk displacement; lumbar verterbrae

髓核化学溶解术是治疗椎间盘突出症的一种有限手术，它将能够选择性降解椎间盘髓核的酶注入退变突出的椎间盘中，通过催化降解髓核的某些成分，降低髓核内的压力，使突出的椎间盘回复或缩小，减轻或解除对神经根的压迫，达到消除或缓解症状的目的。1963年Smith第一次用髓核化学溶解术治疗椎间盘突出症患者，随后更多的学者致力于该方法的研究。本文将有关文献综述如下。

1髓核化学溶解术的原理

1959年Hirsch认识到椎间盘内的软骨粘液蛋白随着年龄增长而退变成胶原或纤维组织，因而他设想用一种药物来促进这种生物化学变化。这种药物能够选择性地降解椎间盘中某些成分，而对周围血管、神经、韧带、软骨、骨及骨膜等组织无降解作用或作用甚微，且无全身或局部的毒副作用。木瓜凝乳蛋白酶、胶原酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶、组织蛋白酶-G和组织蛋白酶-B、软骨素酶-ABC等曾用于实验研究，其中只有木瓜凝乳蛋白酶和胶原酶在临床上得到运用，均取得较满意效果。

2髓核化学溶解酶药理作用及疗效

木瓜凝乳蛋白酶是从粗木瓜素中提取出来的，主要作用于髓核中连接长链粘多糖的非胶原蛋白，使粘多糖蛋白解聚，而对纤维环不发生作用，Smith在1964年首先报道用该酶治疗10例临床诊断为腰椎间盘突出症的患者，成功率为70％。Nordby等收集了3 130例用该酶治疗的腰椎间盘突出症患者，经5～20年的长期随访，满意率为77％。Javid进行了一项随机双盲对照研究，证实木瓜凝乳蛋白酶治疗组效果明显优于安慰剂组。

胶原酶是从溶组织梭状芽孢杆菌中提炼出来的，此酶能溶解髓核和纤维环中的胶原纤维而不损伤邻近结构。1981年Sussman注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床初步报道，29人中25人（86％）有效，未发现该酶的毒副作用。汤华丰等^〔1〕用该酶治疗30例，有效率为83％。张晓阳等^〔2〕报道1 300余例，取得81.9％的优良率。杨述华等^〔3〕报道采用胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症100例，优良率达90％。

据报道，腰椎间盘突出症的手术治疗优良率为70％～87％。Javid^〔4〕在髓核化学溶解术和外科手术两者疗效的随访研究中未发现有显著性差异。且近年来文献报道^〔4，5〕髓核化学溶解术的疗效有所提高，可能与酶的纯化、影像学的发展以及操作技术的成熟等因素有关。总之，只要严格选择适应证，掌握正确的操作方法，就能使许多患者免于外科手术。

3病例选择

腰椎间盘突出症治疗方法的选择，取决于此病的不同病理阶段和临床表现以及患者的身心状况。大部分腰椎间盘突出症可经卧床休息、牵引、推拿、针炙、封闭等保守治疗得到缓解或治愈。Weber对280例经脊髓造影证实为急性腰椎间盘突出症的患者进行了前瞻性对照研究，发现3个月的观察和保守治疗不改变远期效果。据此，作者认为对腰椎盘突出症患者行髓核化学溶解术前，经3个月的保守治疗和观察是有必要的，除非患者在保守治疗期间症状剧烈或进行性加重。

为了使行髓核化学溶解术的患者取得最佳疗效，注射前需常规行脊髓造影、CT或MRI检查，以明确突出部位及了解是否适合行该项治疗。对有下列情况之一者不宜行髓核化学溶解术。

3.1孕妇以及14岁以下的儿童但至今仍无木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶对孕妇、胎儿或儿童健康影响的报道。

3.2对髓核化学溶解酶过敏者过敏反应是髓核化学溶解术最危险的并发症之一，已有数例死亡的报道。Bouillet^〔6〕收集了43 662例，发现1.9％的患者对木瓜凝乳蛋白酶过敏。大多数反应轻微，无需特殊处理，仅0.14％人发生过敏性休克，经传统方式抢救，无一例死亡或留下后遗症。过敏反应的确切机制尚不清楚，可能与患者产生木瓜凝乳蛋白酶和（或）降解产物的IgE抗体有关^〔5〕。详细询问患者过敏史及髓核化学溶解酶的接触史，可了解过敏反应发生的可能性。第二次注射应慎重。注射前预防性使用抗过敏药物可减少过敏反应的发生率及减轻反应的程度。据称胶原酶过敏反应发生率较木瓜凝乳蛋白酶为低，但仍不能放松警惕。

3.3伴有马尾综合征的患者^〔5〕因为该疗法对此类患者疗效不肯定，且延误外科手术时机，易造成神经不可逆损伤，导致永久性瘫痪。

3.4伴有椎管狭窄或侧隐窝狭窄的患者^〔7〕

3.5游离死骨型或椎间盘钙化者^〔4，7〕因为此类突出的椎间盘髓核不易被酶所降解。

3.6伴有椎间盘炎或穿刺部位感染者

3.7有心理或精神障碍者

3.8其他如腰椎前移^〔5〕，有全身性疾病患者等。

此外髓核化学溶解术对单纯腰背痛的患者疗效不佳^〔7〕。Troisier等用该方法治疗了10例单纯腰背痛患者，仅有1例有明显疗效。Benoist等报道髓核化学溶解术治疗复发的急性下腰背痛和下腰背痛合并非神经根性肢体疼痛的患者分别仅有48％和53％的满意率。

4髓核化学溶解术的优点

髓核化学溶解术之所以被临床医生和腰椎间盘突出症患者所接受，主要因为其有以下优点。

4.1疗效好已前述，且随随访时间的推移有所提高。

4.2创伤小无出血，对椎管内结构无干扰，仅需卧床休息1周，术后第2天即能下床活动。

4.3住院时间短有人建议该方法可用于门诊患者，作者主张注射后仍需住院观察1～2天为妥。

4.4很少引起瘢痕粘连失败后仍可行外科手术治疗，且并不增加手术难度或影响手术疗效^〔8〕。

4.5并发症发生率低Bouillet^〔6〕报道髓核化学溶解术并发症发生率为3.7％，其中严重病例为0.45％，而外科手术分别为26％和4.2％。病死率亦较外科手术为低^〔4～6〕。

5髓核化学溶解术的缺点

5.1大约有15％～30％患者注射后效果不明显一部分患者需要改行外科手术治疗，但各家报道再次手术率不一，Tregonning等^〔9〕报道再次手术率为23％，Javid^〔4〕报道再次手术率仅为7.6％。

5.2部分患者注射后出现腰痛轻者只需卧床休息，重者需给予止痛剂，疼痛时间持续18 h～12天不等，平均72 h^〔10〕。

5.3过敏反应已前述。

5.4神经损伤原因有：①穿刺过程中机械性损伤，采用局部麻醉可避免或减少其发生率^〔5〕。②误入鞘内，注射髓核化学溶解酶引起横断性脊髓炎^〔4〕。③巨大突出的椎间盘片段注射后引起马尾综合征^〔6〕。

5.5椎间盘感染^〔6〕但如果注射中采取严格的无菌措施，以及采用两针套刺技术可减少发生率^〔5〕。若可能感染可给予抗生素预防。穿刺部位有感染者严禁穿刺。

5.6其它出血性蛛网膜炎、麻痹性肠梗阻、血栓性静脉炎、肺栓塞、化学性脑膜炎、硬膜外脓肿等并发症偶有发生^〔4～6〕。

6髓核化学溶解术的进展

6.1新一代酶的开发最近有文献报道软骨素酶-ABC有更显著的特异性，它只作用于硫酸软骨素的糖蛋白侧链，通过减少椎间盘的水潴留，减低椎间盘内压力。它与木瓜凝乳蛋白酶和胶原酶相比，对细胞或组织的损伤更小，它能引起退变的髓核溶解，而不破坏软骨细胞。Olmarker等^〔11〕认为软骨素酶-ABC对神经和血管的副作用更小，无潜在的神经毒性，对神经传导无影响。所以，软骨素酶-ABC可能成为一种更为安全有效的髓核化学溶解试剂。

6.2关于第二次注射过去认为第二次注射是髓核化学溶解术的禁忌证。Sutton等回顾了33例重复注射的患者，成功率为73％。3例发生了过敏反应，最后12例因使用了抗过敏药物，无一例发生过敏反应。因此，他认为重复注射是可行的。

6.3与其他手术相结合Sagher等^〔12〕报道在腰椎板开窗术中直视下注入2 ml (4 000 U)木瓜凝乳蛋白酶，便于术者在注射前全面评估椎间盘的病理改变，去除游离或钙化的椎间盘片段，减除骨性压迫，然后