我院自1984年至1997年间，共施行腰椎间盘切除术504例，其中8例为腰椎间盘破入硬膜囊内型，报告如下。

一、临床资料

1．一般资料：8例中男5例，女3例；年龄28岁～66岁之间，平均42岁。5例为重体力劳动者。病程14～0.5年，平均8年。突出部位L_4～56例，L₅～S₁2例。

2．症状和体征：8例病人均有反复发作的腰痛或腰腿痛病史，经休息或保守治疗后症状缓解，后受外力症状突然加重，最初表现为腿痛剧烈，渐变为持续性麻木，保守治疗无明显缓解。8例病人均表现为小腿外侧、足背及足底部麻木；5例表现不同程度的马尾综合征；6例弯腰、侧凸被动体征6例；3例表现为股四头肌肌力下降，足下垂；2例不能卧床、弯腰站立、彻夜难眠；1例小便失禁，双下肢瘫痪。

3．影像学检查：（1）X线片：6例病人椎间隙狭窄，其中2例椎间隙仅为上位高度的1／2。（2）CT扫描：8例病人均行CT检查，CT扫描显示全部均为巨大中央型椎间盘突出，占据了断面上椎管内绝大部分空间，且可在多个扫描平面上见到。位于椎管中央者5例，位于中央偏向一侧者3例。突出的椎间盘组织密度不均匀，内有高密度区，其中5例可见CT值为＋80Hu的骨组织。（3）脊髓造影：6例中显示不全梗阻4例，水溶性造影剂在椎管内停留时间明显延长；完全性梗阻2例，造影剂进入梗阻以下蛛网膜下腔，采用头低腿高位透视见造影剂不向头端流动，充盈变浅中断缺损，似断毛刷状，神经鞘袖缺损、位置改变。

二、治疗方法

所有病例均采用硬膜外麻醉下手术治疗，病变节段半椎板切除3例，全椎板切除3例，切除椎板后，见黄韧带增厚，硬膜囊膨大、坚硬，与黄韧带粘连。其中6例行纵行切开硬脊膜探查，3例能见乳白色不规则的组织，将马尾神经向两侧分开，马尾神经受挤压变形，马尾神经间有粘连。手术轻柔分离拨开马尾神经，摘除突出的髓核组织，松解马尾神经间粘连，以见脑脊液流通为宜。缝合硬膜囊裂口。另2例手术沿硬膜囊腹侧分离，均见硬膜囊同后纵韧带粘连明显，仔细分离见粘连处有脑脊液漏出，突出的髓核呈菜花状突入硬膜囊内，压迫马尾神经，手术从硬膜囊破口处摘除突出的髓核组织，缝合硬膜囊破口。8例病人的髓核量多，坚硬，最多的重约7克。

三、治疗结果

8例取出的组织经病理检查，证明为髓核组织及纤维软骨。其中5例髓核组织出现骨化。经平均3年半的随访，按张凤山的疗效评定标准，优5例，良2例，尚可1例。

四、讨论

1．腰椎间盘突入硬膜囊内的病理仍不十分清楚。结合文献及本文8例报告的经验，我们认为造成硬膜破囊破裂可能与以下原因有关：（1）在已有腰椎间盘突出的病理基础上，椎间盘退变、钙化或骨化变硬，再加上反复重体力劳动，引起的终板软骨剥脱，以后随着腰部的屈伸旋转活动，硬化的髓核、剥脱的终板软骨、纤维环挤压与摩擦后纵韧带及硬膜囊，导致后纵韧带、硬膜囊无菌性炎性水肿和粘连，一旦粘连便固定于椎管前壁，当遇到突发应力作用，尤其是椎间隙剪切力作用时，粘连的后纵韧带、硬膜囊极易撕裂，于是髓核呈块状突入硬膜囊内。同时持久的外力与硬膜囊神经根牵拉作用，终使突出的髓核整块与母核脱离，压迫马尾神经。（2）突出的椎间盘巨大，对后纵韧带及硬膜囊压迫的力量也大，这样就影响了后纵韧带及硬膜囊的血供及修复力，使后纵韧带及硬膜囊血供减少，而变薄变脆，当外力作用后，突出的椎间盘穿过破裂的后纵韧带突入硬膜囊内。（3）可能同化学刺激有关，破碎的髓核组织中的β蛋白和组织胺的分解产物可以对硬膜囊产生化学腐蚀作用，导致髓核组织、后纵韧带与硬膜囊间炎性粘连，引起硬膜囊破裂。

2．诊断：腰椎间盘突入硬膜囊内的病人症状既有腰椎间盘突出症的表现，又有马尾神经综合征的特征，以致很难作出明确诊断。故需要结合临床症状、体征、CT、脊髓造影及MRI予以鉴别。突入硬膜囊内椎间盘有以下特征：（1）病人为重体力劳动者，病史较长，有反复发作的腰腿痛病史。（2）近期腰部再次受到损伤后临床症状加重。（3）腰腿痛剧烈辗转不安，神经根受累体征重，下肢肌肉萎缩，足下垂及会阴部麻木。（4）重者大小便控制无力或失禁，双下肢瘫痪。

病人一经确诊，应尽早手术，彻底解除神经根及马尾神经压迫，以免神经组织发生不可逆性损伤，对于有马尾神经压迫症状的患者可行全椎板切除，须仔细处理硬膜囊及马尾神经，避免神经组织再受损伤。