摘要：为评价开窗术治疗腰推间盘突出症的疗效，总结1991年以来应用三维立体定位开窗术治疗腰椎间盘突出症53例的疗效情况。结果：经2个月～7年随访，以Greenough评价标准分析，治疗后达到优48例，良3例，可2例，差0例，优良率96%，无1例出现并发症。结论：①依据电子计算机体层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)对腰椎间盘突出做出精确的三维立体定位是手术成功关键；②开窗法摘除腰椎间盘，组织损伤少，康复时间短，不影响后期脊椎稳定性，远期疗效满意。

中图分类号：R681.5⁺3文献标识码：A

Fenestration with Three-dimensional Localization for the Treatment of

Lumbar Intervertebral Disc Herniation： A Report of 53 Cases

LIANG De,YANG Junxing,ZHAO Jingtao,HE Zhenhui

(Dept. of Orthopedics,the First Affiliated Hospital,Guangzhou University of TCM,Guangzhou 510405,China)

Abstract:To evaluate the therapeutic effect of fenestration for lumbar intervertebral disc herniation,53 cases treated with fenestration with three-dimensional localization have been reviewed since 1991.After a follow-up period of 2～7 months,48 cases were markedly effective,3 effective,2 improved and 0 ineffective according to the Greenough's evaluation criteria,and no complications were found.It is concluded that the accurate three-dimensional localization through CT and MRI is the key for the success of operation.The fenestration for lumbar intervertebral disc herniation has the advantage of less tissue damage,satisfactory long-term effect and quick recovery,and does not influence on the later-stage stability of spine.

Key words:LUMBAR VERTEBRAE/surgery;INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/surgery;

FENESTRATION;STEREOTAXIC TECHNIQUES

手术治疗腰椎间盘突出症的术前定位中电子计算机体层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)起重要作用。腰椎间盘突入椎管内是三维立体的概念。CT、MRI为术前了解这一概念创造了条件^［1］，并能进行精确定位。通过对53例病人的临床资料分析，认为术前精确定位，建立客观标准，是减少手术创伤、提高疗效的关键。

1病例来源与方法

1.1病例来源收集自1991年至1999年经开窗术治疗腰椎间盘突出症53例。男39例，女14例，年龄13～70岁，平均44岁，均行CT或MRI检查。按胡有谷^［2］提出的腰椎间盘“区域定位法”(见图1)评定：属c域15人，b域35人，d域3人。病程最短3d，最长10a(年)，平均22个月。

图1腰椎间盘区域定位示意图

1.2手术方法以第4、5腰椎间(L_4/5)左Ⅰ～Ⅱ，2b型为例(见图2)，此型为L_4/5椎间盘左较大破裂游离型向头端的突出，压迫第5腰椎(L₅)神经根。手术在硬外麻下进行，取俯卧位，小切口切开皮肤(长约3～5cm)、皮下棘突旁1.5cm处切开腰背筋膜，以保持脊后正中沟的解剖形态。常规显露左侧L_4/5间隙及部分椎板，用尖刀切去黄韧带，上下椎板各咬去少许。进入椎管后，用神经剥离子将硬囊膜轻轻推向右侧，探得向头端突出之椎间盘组织，尖刀切除纤维环，尽可能完整摘除L_4/5椎间盘。中央型突出者则同法于对侧开窗摘除，用角度髓核钳两侧交替取出椎间盘。

图2腰椎间盘突出症2b型手术操作示意图

①正视图；②俯视图

1.3术后处理术后2d即可拔除负压引流管，卧床休息1～2d，即可随意翻身，督促病人行抬腿，进行功能锻炼。常规使用广谱抗菌素3～5d预防感染；20%甘露醇3d滴注以减轻神经根反应性水肿，视病人体质情况一般3～7d可下地。下地后佩戴腰围保护6周，长期进行“拱桥式”及“飞燕式”等腰背肌功能锻炼，3个月内避免弯腰提重物。

2结果

根据Greenough^［3］疗效评定标准(优：症状消失，恢复正常工作和活动；良：症状明显减轻，能做轻工作者；可：症状有所改善，但未能恢复原来工作；差：症状无任何改善)判定疗效，53例术后腰腿痛症状消失，平均住院17d。经2个月～7年随访，平均36个月。结果疗效优48例，良3例，可2例，差0例，优良率96%，总有效率100%，无1例出现并发症，大部分病人均能恢复原来工作。

3典型病例

杨某，男性，42岁，工人。因腰痛伴左下肢放射痛6个月，于1997年6月20日以“腰腿痛”入院。经检查患者腰部活动轻度受限，L_4/5棘突间压痛，偏左，左足背感觉减弱、伸酳肌力Ⅲ级，左直腿抬高试验阳性，经MRI证实为L_4/5椎间盘偏左突出(见图3～4)。三维定位分析：属L_4/5左Ⅰ～Ⅱ，2b型。于6月23日行L_4/5椎间盘开窗摘除术。术程顺利，术后2d拔除负压引流管，患者能自行下地如厕。下肢放射痛、足背麻木感消失，伸酳肌力达Ⅴ级。经佩戴腰围保护6周后复诊，患者症状消失。随访16个月，患者症状无复发，已恢复原来的工作和活动。

图3MRI矢状位图像

显示L4、5左外方椎间盘突出(箭头所示)

图4MRI横切图像

①显示L4、5椎间盘突出；②显示L₅/S₁椎间盘正常

4讨论

本组所有病例在三维立体定位概念的精确定位下，定位准确，术中只需将黄韧带切除，上下椎板稍作咬除，即可充分暴露。假如突出节段位于第5腰椎和第1底椎间(L₅/S₁)，由于其椎板间隙较宽，往往不需咬除椎板。本组病人在剥离椎板时作了改进，就是均在棘突旁开1.5cm左右切开腰背筋膜，不按常规地切开棘上韧带。这样，术毕缝合时，保持后脊沟的解剖形态，更加保持了后部结构的完整，维持脊柱的稳定性，故病人可以于术后2d坐起，视体质情况3～7d可以带腰围下地，减少卧床并发症。郑氏^［4］、姚氏^［5］和赵氏^［6］报告开窗术治疗腰椎间盘突出症优良率分别为97%、95.5%和98%，与本组疗效相仿，均令人满意。因此，我们认为小切口开窗法治疗腰椎间盘突出症可作为临床首选。当然，患者年龄较大，存在多节段椎管狭窄则另当别论。

手术治疗腰椎间盘突出症是行之有效的方法^［7］。但在摘除突出物或减压时将使腰椎稳定结构受到破坏，造成远期手术效果欠佳。故手术应尽量减少对腰椎后部结构的破坏。从生物力学观点分析，腰椎的承载量在整个脊柱位居首位，活动范围大。后部结构对于维持腰椎的稳定起很大作用。手术剥离强大的腰部肌肉群、部分脊后韧带及椎板，造成相应节段腰肌无力，可导致腰椎无力和生物力学劳损增加，这是影响远期随访结果的重要原因。有人在新鲜人腰脊柱上作腰椎稳定性的测量实验，认为腰椎后部结构破坏越大，则腰椎稳定性越差^［8，9］。本组病人的随访结果表明，稳定的腰椎是保持手术后远期疗效的关键，所有病人均无遗留下腰失稳性腰痛症状。我们认为“减压”并不是将有关结构切除得越多则越彻底，“减压”应该是一个相对的概念。减压的范围应是与相对应的神经而言的，只要压迫神经的突出物得以切除，神经根得以松解，则应认为是减压成功。这与近年来有的学者提出的所谓“有限减压”原则的观点相同^［10］。

作者简介：第一作者，男，副教授

参考文献：

［1］Kramer J.A new classification of lumbar motion segments for mierodiscectomy［J］.Eur Spine J,1995,4:327

［2］胡有谷，吕成昱，陈伯华，等.腰椎间盘突出症的区域定位［J］.中华骨科杂志，1998，18：14

［3］Greenough C G,Fraser R D.Assessment of outcome in patients with low-back pain［J］.Spine,1992,17:36

［4］郑文忠，政季南.腰椎板间开窗法摘除髓核320例［J］.人民军医，1992(3)：41

［5］姚又新，覃纯初，陈卓夫.开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症200例分析［J］.湖南中医学院学报，1991，11(4)：12