关键词： 腰椎间盘突出症；复发；再手术

【摘要】目的探讨腰椎间盘突出症再手术原因。方法对36例腰椎间盘突出症再手术的病例进行回顾分析。结果再手术原因主要为术前漏诊及术前定位错误、椎间盘切除不彻底、对神经根管狭窄认识不足、不注意瘢痕粘连的预防、椎间盘感染及血肿等。结论腰椎间盘突出症手术前诊断及定位需准确，髓核切除要干净，并松解神经根，必要时扩大神经根管。

【中图分类号】R681.53【文献标识码】B【文章编号】1008-0287(2000)01-0038-02

Analysis of the causes of re-operation in lumbar intervertebral disc herniation

Chen Youming, Yang Hao, Long Chaoyi, Ou Guoji

(Dept of Orthopaedics, The 1st People＇s Hospital of Zhaoqing City, Zhaoqing, Guangdong526021)

【Abstract】ObjectiveTo explore the causes of re-operation in lumbar intervertebral disc herniation. Methods36 cases of re-operation who had diskectomy in index procedure were analysed retrospectively. ResultsThe major causes of re-operation included misdiagnosis and mis-orientation, incomplete discetomy, unaware of stenosis of radicular canal, ignorant of preventing cohesion of the scar, infection of intervertebral disc and hemotoma. ConclusionDiagnosis and orientation must be accurate before operation and nucleus pulposus removed completely. Nerve root should be released completely. Radicular canal is magnified if necessary.

【Key words】lumbar intervertebral disc herniation; recurrence; re-operation

手术是治疗腰椎间盘突出症的一个重要方法，但由于定位不准确、术式选择不当、技术失误、术后感染等因素，需再次手术发生率为2%～9.2%^〔1〕。我院1984～1998年共进行腰椎间盘手术784例，再次手术36例，其中16例首次手术在我院进行（占2.04%），再次手术疗效良好。

1材料与方法

1.1病例资料本组36例，男29例，女7例，年龄24～68岁。首次手术35例为后入路椎间盘摘除术，1例为经皮间盘穿刺抽吸术。16例首次在我院手术，其余为外院手术。距首次手术间隔时间为2天～3年，平均2.3年。再次手术前的症状体征：23例有腰部扭伤史，24例有腰痛伴一侧下肢麻木及疼痛，6例双下肢麻木疼痛，28例伴有间歇性跛行，23例一侧下肢肌力减退，24例直腿抬高试验阳性，21例足拇长伸肌无力，8例跟腱反射消失，1例术后2天出现进行性驰缓性瘫痪伴感觉障碍。

再次手术前28例行腰椎脊髓造影，其中8例行CTM检查，7例行MRI检查。所有病例均发现神经根或相应平面马尾有外来压迫征象。2例X线片示椎间隙变窄，终板破坏，部分椎体呈溶骨性破坏。

1.2再手术方法34例经原切口后入路手术，其中24例行全椎板切除，从椎管瘢痕组织的上方或下方的正常组织处开始分离，进入术前诊断的椎间隙及神经根进行探查。根据不同病因清除再突出的椎间盘组织或瘢痕组织，扩大神经通道，松解神经根，使神经根能自如移动1 cm^〔2〕。2例行前路间盘组织及坏死组织清除，反复冲洗，同时作自体骨植骨融合。所有病例术后均作负压引流。

1.3术中所见原间隙椎间盘突出13例，其中9例在原切口处仍有较多的髓核组织及破碎组织，4例为对侧再突出；椎间隙定位错误3例；多节段椎间盘突出漏诊2例；神经根管狭窄6例；广泛瘢痕粘连压迫6例；邻近间隙椎间盘突出3例；椎间盘感染2例；血肿压迫1例。

2结果

36例手术后获得3个月～3年的随访，平均14个月。术后按日本井上骏一的标准^〔3〕评定：优25例，良8例，尚可3例，优良率为91.67%。尚可3例中瘢痕粘连1例，神经根管狭窄1例，椎间盘感染1例。

3再手术原因分析

腰椎间盘突出症需再次手术不多，分析本组病例造成再次手术有如下原因。

3.1诊断及定位错误片面强调影像检查而忽视病史及体格检查，易造成诊断错误，导致术中定位错误。本组出现漏诊2例，1例L₅ ～S₁漏了L_3～4，1例L_3～4漏了L₅～S₁，原因是忽视了临床检查，过分依赖于CT检查。所以在体征与影像检查不符时应特别注意多节段椎间盘突出及其它脊椎脊髓疾患，有针对性地作辅助检查，以明确诊断。手术定位错误3例，为术前X线透视划线定位而忽视了骶椎腰化或腰椎骶化导致定位错误。1990年后我们加用美蓝棘突注射定位及手术定位法，术前透视注意腰椎的先天畸形，已杜绝了手术定位错误。准确定位是椎间盘手术成功的关键。

3.2椎间盘切除不彻底是否需将椎间盘髓核组织彻底切除，目前仍有两种不同看法^〔4，5〕。本组原手术间隙椎间盘再突出13例，占复发手术数36.1%，该13例均为35岁以下，术后2年内出现复发症状。再手术中发现，原间隙仍有大量的椎间盘组织突出。主要原因是首次手术清除椎间盘组织不够，年轻患者髓核水分多、呈胶质状，难以切除干净，当椎间盘退变后纤维环强度小于椎间盘内压时，残留髓核组织就从原间隙手术处或对侧再次突出。

3.3对神经根管狭窄认识不足在神经根通道上狭窄因素很多，特别是腰椎侧隐窝狭窄，既有发育因素，又有退变因素；有骨性因素，也有软组织因素。无论何种因素造成狭窄均可对神经根造成直接压迫。本组6例是50岁以上患者，首次手术时未注意到神经根管是否狭窄、髓核摘除后神经根是否松驰，对老年人椎间盘突出伴发椎管狭窄这一特点认识不足。老年人椎间隙已变窄，小关节突增生，椎体后缘增生，黄韧带肥厚，在作了椎间盘摘除后，更加重了这一病变。术前正确判断、术中探查神经根管及对神经的彻底减压是提高手术疗效的保证。对老年性椎间盘突出伴CT显示椎管呈三叶状者，应彻底清除侧隐窝内的增生组织或骨性组织，使神经根能自如移动1 cm为宜。

3.4椎管瘢痕粘连本组6例术区瘢痕粘连广泛，压迫神经根。其原因可能为：①技术上仍不成熟，椎板减压过大，组织损伤过多。②原手术体位采用俯卧位，使腹压增加，椎管内静脉怒张，手术一旦损伤静脉，出血较多，止血不充分可导致瘢痕粘连，特别是伴有神经根管狭窄患者。1990年后我们采用侧卧位，腹压无改变，椎管内静脉压力不高，小切口，双极电凝止血，有效引流，减少了术后出血。术后被动直腿抬高运动及早期腰背肌的功能锻炼是防止瘢痕粘连压迫神经根的有效措施。腰背肌功能锻练还可增加脊柱稳定性^〔6〕。

3.5感染椎间盘术后椎间隙感染是一种严重并发症，早期诊断尤为重要。术后腰痛短期好转又出现剧烈腰痛阵发性加重，腰肌紧张，血沉升高，3周后X线片可见椎体上下边缘模糊即提示椎间隙感染。此症大部分经绝对卧床休息、积极抗感染治疗均可好转。本组2例经非手术治疗3周无效，X线片示椎体溶骨性破坏并进行性加重，即进行前路病灶清除、冲洗、植骨，获得较好疗效。作者认为，非手术治疗3周无效，椎体溶骨性破坏加重，可考虑再手术治疗。

作者简介：陈友明(1955-)，男，副主任医师，科主任。研究方向：脊柱，老年性骨病

参考文献

1，陆裕村，王全平，李稔生等. 腰间盘脱出症再次手术治疗［J］. 中华骨科杂志，1991；11（2）：81～84

2，杨惠林，唐天驷. 腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要［J］. 中华骨科杂志，1994；14（1）：60～63

3，井上骏一. 腰痛疾患治疗成绩判定基准［J］. 日整会志，1984；58（9）：952～955

4，戴力扬，屠开元，徐印坎 等. 椎间盘切除对腰椎应力分布影响研究［J］.中华外科杂志，1991；29（2）：126～128

5，冉永欣，谷加炎，龚祖元 等. 复发性腰椎间盘突出症外科治疗与椎盘术称商榷［J］.中华骨科杂志，1996；16（7）：423～424

6，黄长明，童星杰，包锦昌. 影响腰椎间盘突出症手术疗效的医源性因素［J］. 中国矫形外科杂志，1996；3（2）：113～114

1999-08-10收稿，1999-11-22修回