关键词： 腰椎间盘突出症；手法；非手术疗法▲

极外侧型腰椎间盘突出症是指椎间盘突出或脱出于椎弓根内缘或椎弓根外缘以外，压迫相应的神经根而引起的一系列症状和体征。1994年6月～1997年6月，笔者用斜扳法配合水针及中药治疗该病症12例，疗效满意，现总结如下。

1临床资料

1.1一般资料本组12例，男8例，女4例；年龄40～58岁，平均54岁；病程7天～25个月，平均6.6个月。突然发病者10例，逐渐发病且加重者2例。

1.2临床表现12例均有一侧下肢持续根性疼痛或麻木，左下肢4例，右下肢8例，其中10例疼痛剧烈。疼痛或麻木位于大腿前方3例，小腿内侧8例，小腿后外侧及足背1例，腰背痛多不明显，6例无腰痛或有胀感，4例轻微腰痛，仅2例腰痛较下肢严重。查体：腰椎活动正常4例，轻度受限6例，明显受限2例。股神经牵拉试验阳性10例，直腿抬高＜70 °者3例，膝腱反射减弱或消失9例；股四头肌肌力减弱2例，合并该肌肉萎缩2例。胫前肌力减弱3例，长伸肌肌力减弱1例。皮肤痛觉减退区在大腿前下方3例，小腿前内侧6例，小腿外侧2例，感觉正常1例。

1.3影像学检查12例均行腰椎正侧位X线摄片及CT检查。X线平片除见不同程度增生外，无特异性改变。CT显示椎间盘突出位于椎间孔内8例，椎间孔外4例。病变节段在L_3～4左、右侧各1例。L_4～5左侧3例，右侧6例，L₅ ～S₁右侧1例。CT影像特征为椎间盘突出或脱出向头侧位移至椎弓根下缘或向外侧突出为主，伴有轻微的头侧移位，并见背根神经节及其周围脂肪影像消失，代之以与髓核密度相当的软组织团块影。根据陈仲强等^〔1〕分型标准：属Ⅰ型7例，Ⅱ例5例。

1.4诊断标准^〔2〕凡患者表现有下肢剧烈的放射痛，尤其当疼痛位于大腿前方或小腿内侧而腰痛轻微时，均应考虑患此病的可能；经查体有神经根尤其是较高节段神经根损害的体征；CT或MRI显示相应节段椎间盘突向椎间孔或椎间孔外，即可确诊。本病应注意与神经根或背神经根节异常、神经纤维鞘膜瘤及根外侧疾患相鉴别。

2治疗方法

由于极外侧型腰椎间盘突出症绝大多数表现有下肢剧烈的放射痛，为减轻疼痛，手法前均先行水针穴位注射。穴位根据椎间盘突出不同部位而定。L_3～4椎间盘突出选患侧气海俞(相当于椎间孔神经出口处，下同)，L_4～5椎间盘突出选取患侧大肠俞，L₅ ～S₁椎间盘突出选患侧关元俞。在相应的穴位用6号长针头与脊椎中线成45 °刺入；当患者自觉有胀麻感觉并向患侧下肢放射时，表示针头已达神经外孔；针头退出少许，回抽无血或无脑脊液后，缓慢推入配备好的封闭液(康宁克通1ml，1%利多卡因10ml)；然后让患者平卧10min，当患肢疼痛消失或明显减轻后，患者改侧卧位，患侧在上，自然屈曲，另一腿伸直。术者一手置患者肩部，另一手置于髂嵴上，将肩部向后扳，同时推髂嵴向前。以椎间盘突出节段为中心，用稳定的爆发力使脊椎在纵轴上突然旋转，此时可闻及“咔”的响声。重复斜扳腰部2～3次。本法治疗每隔7天1次。配合自拟腰痛汤内服。药用：

钩藤12g续断12g杜仲12g

熟地黄12g当归12g独活10g

牛膝10g威灵仙10g白芍5g

桑寄生30g炙甘草6g

随症加减，每日1剂，水煎分2次温服，连用10天。

3治疗结果

本组经手法治疗1次3例，2次7例，3次2例。通过0.5～2.5年随访，所有病例股四头肌、胫前肌、长伸肌肌力均恢复正常。按Abdullah疗效标准^〔3〕判断：本组优8例，良2例，差2例，优良率83.33%；其中Ⅰ型7例均属优良；Ⅱ型5例中，3例属优良，2例属差。

4讨论

对于极外侧腰椎间盘突出症的发病率，各家报道不一。国外文献报道其占腰椎间盘突出症手术病例的10%左右^〔3〕，说明本病并不罕见。国内报道例数及比率明显少于国外^〔2〕，原因可能与认识水平及检查手段有关。

由于极外侧型腰椎间盘突出症的突出物位于椎间孔或以外，直接压迫同节段神经根，而且突出间隙以L_4～5居多，故多表现出高位腰椎间盘突出的特点，以大腿前方与小腿前内侧疼痛和麻木，股神经牵拉试验阳性，膝腱反射减弱或消失以及股四头肌肌力减弱等为突出的症状和体征。本组11例累及L₄或L₃神经根，仅1例累及L₅神经根。由于背根神经节直接受到嵌压及创伤与化学性炎症的刺激，下肢疼痛剧烈，而腰背痛多较轻微或无。普通X线平片可了解脊柱结构情况，但对本症的诊断无确定意义。CT检查可显示椎间孔至椎体后外缘密度均匀一致的软组织影。

对于极外侧型腰椎间盘突出症的治疗，文献报道以手术治疗者居多，非手术治疗较少。陈仲强等^〔1〕报告用非手术疗法治疗19例椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症，其中Ⅰ型9例，不满意3例，无效6例；Ⅱ型10例，明显缓解5例，不满意3例，无效2例。而本组用斜扳法配合水针、内服中药治疗，结果属Ⅰ型之7例全部优良，Ⅱ型5例中，3例优良，2例差。陈仲强等主张对Ⅰ型应手术治疗，Ⅱ型可行非手术治疗。本组非手术治疗对Ⅰ型、Ⅱ型均有效，且以Ⅱ型治疗效果较好，这可能是由于所用的非手术治疗方法不同之故。Ⅰ型椎间盘的主要病理类型为游离型及脱出型，明显向上突出，将神经根紧紧嵌压向上方的椎弓根，使其无退让余地，临床症状重。Ⅱ型则以突出型为主，椎间盘主要向外侧突出压迫神经根，而神经根的外后方为肌肉、筋膜等软组织结构，不容易对其构成严重的压迫，故临床表现较轻。只有解除神经根所受的压迫或改变突出物与神经根的位置关系，改善神经根血液循环，清除神经根的无菌性炎症，临床症状才可得以缓解或消失。本组所采用的斜扳手法对该病症发病机理有较强的针对性。有研究表明：腰椎侧卧斜扳手法可以直接扩大神经根管或牵拉、张紧小关节囊韧带而扩大神经根管，可使整个神经根管道发生唧筒式的压力变化，改善神经根等内容血循环和松解粘连^〔4〕。笔者在以往腰椎间盘手术中也注意观察到斜扳手法能使神经根与周围间隙增宽，发生松动。临床观察表明，手法对于游离型椎间盘突出而无明显粘连者，改变其与神经根关系，解除对神经根压迫方面效果较好。本组病例配合水针治疗，使药液直达病变神经根周围。康宁克通有降低毛细血管通透性，减轻水肿，抑制炎症渗出，利于神经细胞水肿消退作用。利多卡因有麻醉止痛作用，可消除机体因疼痛而产生的保护性肌肉痉挛，利于手法的施行；加上中药健肾壮骨，通经活血，可提高和巩固疗效。本组疗效评为差的2例，病程均超过2年，后经手术证实为脱出物与神经根粘连较严重。

参考文献：

［1］陈仲强，党耕町. 椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出的分型及治疗. 中华外科杂志，1997，35(4)：226.

［2］陈仲强，党耕町，周方，等. 椎间孔与椎间孔外腰间盘突出症. 中华外科杂志，1995，33(5)：285.

［3］Abdullah AF,Wolber PGH,Warfield JR,et al.Surgical management of extreme.lateral lumber disc herniations:Review of 138 cases.Neurosurg,1988,22:648.

［4］侯筱魁，董凡，赵文成.斜扳时完整腰椎三维立体运动的研究.中国骨伤，1996，9(4)：5.

收稿日期：1998-08-03