［摘要］目的探讨极外型腰椎间盘突出症较为合理的手术方式，总结复习8例病人的临床特点、影像学资料和手术方式及治疗效果。方法5例行关节突外侧开窗式椎间盘摘除术，3例合并有侧隐窝狭窄行关节突内侧部分切除减压加关节突外侧开窗椎间盘摘除术。结果术后随访未见复发和腰椎不稳，优4例，良4例。结论对于单纯的极外型椎间盘突出，采用小关节突外侧开窗，术中只切除少量的关节突和椎板峡部骨质；对合并有侧隐窝狭窄或椎管内椎间盘突出者，采用小关节内侧部分切除，加小关节外侧开窗椎间盘摘除术式，保留部分关节突和椎板峡部。这两种术式均既处理了病灶，又最大限度地保留了骨性结构，对维持术后腰椎的稳定性和防止慢性腰痛的发生有积极的作用。

［中图分类号］ R681.53［文献标识码］ A

［文章编号］1009-2188(2000)02-0117-03

Diagnosis and Treatment of Far Lateral Disc Herniation with Modified Operative Procedures (A Report of 8 Cases)

LIAO Liang-shu

(Department of Orthopaedics, Yueyang First People's Hospital, Yueyang 414000,Hunan, China)

Abstract:ObjectiveTo find more effective surgical procedures for lumbar disc herniation, we summarized and reviewd the clinical findings,radiological data,operative procedures and curative effect of 8 cases.MethodsIn 5 cases lateral fenestration was conducted at the joint for lumbar disc herniation excision. For the 3 cases complicated by narrow lateral recess, medial facetectomy was performed at the joint for decompression and lumbar disc herniation excision.ResultsNo recurrence and lumbar spinal instability were found, we have got satisfactory effect of four and the other were good. ConclusionLateral fenestration is more effective for simple lateral lumbar disc herniation than other procedures,because it only involves a small ablation of the joint processus and bone of the vertebra isthmus.To the patients who are complicated by lateral recess stenosis and lumbar disc herniation in the vertebra canal,the procedure of lateral recess decompresson with medial facetectomy and lateral fenestration is appropriat because it retains parts of the joint processus and bone of the vertebra isthmus.The two methods not only treat the focus but also retains the osteal structure. They play a positive role in preventing spinal instability and low back pain.

Key words:lumbar disc herniaton；diagnosis；operation research

极外型腰椎间盘突出症是一种少见的特殊的腰椎间盘突出症，尚未被大多数骨科医生熟知，易漏诊、误诊，被认为是导致腰椎手术失败的重要原因之一，而且手术方式对脊柱骨性结构破坏性较大，影响脊柱稳定性，作者采用改良的手术方式治疗8例，效果良好，现总结报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

1992年1月～1999年10月共收治极外型腰椎间盘突出症病人8例，占同期所有腰椎间盘突出症240例的3.3%，男6例，女2例，平均年龄46(30～60)岁，病史平均为2(0.5～10)个月。椎间孔内突出2例，椎间孔外突出5例，椎间孔内、外均有突出1例。L_3～4间隙突出2例，L_4～5间隙5例，L₅～S₁间隙1例，有3例合并同侧侧隐窝狭窄，1例同时有椎管内后外侧型突出和椎间孔外型突出，第一次手术前漏诊，只行常规腰椎间盘摘除术，术后症状无改善，半月后行第二次椎间孔外突出椎间盘摘除术。

1.2临床表现

8例均有一侧下肢持续性严重疼痛，6例需服用二氢埃托菲或曲马多止痛，卧床休息不能缓解疼痛，影响睡眠。6例有腰痛，4例伴有下肢麻木。7例表现为大腿前侧或小腿内侧疼痛，1例大腿及小腿后侧疼痛麻木，4例股四头肌肌力减弱。7例股神经牵拉试验阳性，2例直腿抬高试验阳性。所有病人腰椎活动均受限，后伸及向患侧侧屈加重疼痛，6例有脊柱侧弯，腰椎生理前突减少或平直。

1.3影像学资料

腰椎正侧位X线片示：2例骶椎腰化，3例有隐性骶椎裂、腰椎曲度变小或平直，6例有15～50度脊柱侧弯、椎间隙无明显狭窄。腰椎CT扫描示：2例一侧椎间孔内脂肪影消失而代之以软组织块影为椎间孔内突出。1例椎间孔内和椎间孔外相连的软组织块影、孔内脂肪影消失为孔内外联合突出，5例为椎间孔外型突出。3例合并有同侧小关节突增生肥大致侧隐窝狭窄。

1.4手术方法

1.4.1小关节突外侧开窗式椎间盘摘除术(图1)此种术式用于不合并有椎管内病变的单纯性极外型椎间盘突出，突出物位于椎间孔外或椎间孔内靠外侧份。本组有5例采用这种术式。具体操作如下：术前照片定位，取后正中切口长6～8cm，骨膜下剥离显露患侧椎板、关节突，用手指触摸到关节突外缘和横突基部，用电刀切断附着在关节突侧的骶棘肌，显露关节突外缘，用磨钻或咬骨钳去除3～5mm椎板峡部外缘及上关节突外侧份，仔细分离并咬除位于椎间孔处的黄韧带后即可显露受压的神经或根节和伴行的血管以及位于神经根前下方的椎间盘组织，牵开神经根和伴行血管，夹除突出的椎间盘。如操作方便，则直接由视野所见的椎间隙向前、向对侧伸入髓核钳，钳夹取出间隙内的椎间盘组织，如操作困难，则经椎板间摘除残余椎间盘。

1.4.2小关节内侧部分切除扩大侧隐窝减压及外侧开窗式椎间盘摘除术(图2)此术式适合于极外型椎间盘突出合并有同侧侧隐窝狭窄或后外侧型椎间盘突出，本组有3例采用此术式。具体操作时，先行椎板间开窗，咬除椎板峡部内侧缘和小关节突内侧份，扩大侧隐窝解除神经根嵌压，使神经根活动范围增大，然后再行小关节外开窗椎间盘摘除，注意不要咬断峡部和小关节突。

1.5结果

手术后腿痛症状迅速缓解，不需止痛剂即可入睡，术后1～2周开始下地行走。术后随访最长5年，最短3月，平均2.5年。4例术后症状消失，恢复正常工作，活动不受限制，按中华骨科脊柱学组腰背痛手术评定标准判定为优，4例下肢疼痛明显减轻，留有下肢麻木或间断性发作的腰腿痛，不需特殊处理，判断为良。无神经损伤、术中失血多等并发症，无腰椎不稳表现。

2讨论

极外型腰椎间盘突出症是指突出的椎间盘组织位于椎间孔内或椎间孔外，压迫由同一水平椎间孔走出的神经根或神经根节引起的一系列症状、体征((见附图)。“极外”和“非极外”是以椎弓根内侧缘为分界线。它与常见的后外侧型、中央型椎间盘突出症在解剖部位、症状体征特点、影像学表现和治疗等方面均有差异，故被认为是一种特殊类型的腰椎间盘突出症。其发生率占所有腰椎间盘突出症的11%^［1，2］，比较少见。由Abdullah^［3］于1974年首次报道。复习国内外文献提示L_4～5和L_3～4间隙发生最多，占80%以上，L₅～S₁间隙只占11%^［4］；而常见的后外型突出最常发生的部位是L₅～S₁和L_4～5间隙，这种差异的原因不甚明了。本组中L_4～5间隙5例，L_3～4间隙2例，而L₅～S₁间隙仅1例，与文献报道吻合。由于突出物位于神经根离开椎管后向前外走行的通道上，所以它压迫的神经根与突出椎间盘是同一序，如第4腰椎间盘(L_4～5)极外型突出压迫L₄神经；而如突出物位于椎间盘后外侧则压迫下一序数的将由下一椎间孔穿出的神经根。

2.1诊断

2.1.1临床表现严重的下肢根性疼痛是这一类型椎间盘突出症的共同特征，这是由于神经根节直接受到椎间盘物质的嵌压和由突出椎间盘引起的炎性反应的刺激。由于后纵韧带和硬膜囊前部的窦椎神经不受影响，故腰痛不严重或无。本组8例均有严重下肢痛，服用强效止痛剂亦不能缓解，6例伴轻腰痛，腰椎活动受限，后伸及向患侧侧屈加重腰痛，因这两个动作使椎间孔容积进一步变小，神经受压加重。L₃、L₄神经根最常受累，所以疼痛麻木常位于大腿前侧和小腿内侧；股四头肌亦最常受累，可表现为乏力或肌肉萎缩，膝反射减弱或消失，股神经牵拉试验阳性率高。

2.1.2影像学检查

诊断明确、准确定位是手术的基本条件，因此影像学检查是必不可少的手段。椎管造影只能显示合并的椎管内病变，对诊断极外型椎间盘突出症基本无帮助，不宜选用。椎间盘造影对诊断有较大帮助，在70～80年代应用较多，但操作复杂，有导致椎间隙感染之虞，近年来基本弃用。CT机目前已普及，且具有分辨率高、无痛苦、费用不高的优点，对极外型椎间盘突出基本上能够明确定性，准确定位，应为首选检查手段，本组8例均由CT做出定性定位诊断。MRI对椎间盘突出症的诊断价值与CT基本相同，对于CT诊断欠明确或合并其他性质病变者考虑选用。极外型腰椎间盘突出的CT特征为^［6］：①局限突出的椎间盘边缘位于椎间孔