中图分类号：R681.35；Q556.9文献标识码：B

文章编号：10 05-7234(2000)04-0342-021

腰椎间盘突出症治疗方法很多，但各有优缺点，外科手术摘除突出的椎间盘效果比较肯 定，但也存在创伤大、定位困难、摘除髓核不全、复发、术后粘连、感染等问题。一种被现 代医学称为微损伤手术方法即胶原酶化学溶解术逐渐引起广大学者关注。我院自1994年12月 ～1999年1月共收治各类腰椎间盘突出症1020例，接受胶原酶化学溶解术838例，其中外科髓 核摘除术后再突出41例，有26例接受经椎间孔硬膜囊前间隙注射胶原酶治疗，经观察随访3 月～3年，疗效满意，报告如下。

1临床资料

本组26例，男18例，女8例，年龄25～57岁，平均42岁。L_4～5椎间盘突出10例，L₅ ～S₁突出7例，L_4～5、L₅～S₁同时突出6例，三个以上椎间盘同时突出3例 。均为外科髓核摘除术后再突出，再突出时间6～22月，平均9月，平均住院9天，随访3～36 月，平均12月，且被诊断为单纯腰椎间盘突出。临床诊断标准所有患者均有外科手术髓核 摘除史，除均经CT或MRI证实为腰椎间盘突出外，则依据Mcculloch^［1］(1983)制定 的标准而确立，即①腿痛大于腰痛；②神经支配区的感觉减退；③直腿抬高小于正常的50% ；④腱反射异常；⑤加强试验阳性。

外科术后再突出胶原酶注射的适应证和禁忌证适应证：①单纯腰椎间盘突出压迫脊髓或神 经根，并经CT或MRI证实；②仍需经一月以上保守治疗效果欠佳者。③有再次外科手术指征 但不能耐受或不愿接受，强烈要求选择胶原酶化学溶解术者。禁忌证：①对碘油及胶原酶类 药物过敏者；②合并心肺肝肾功能不良而不能耐受手术操作者；③合并黄韧带肥厚，脊柱滑脱、骨性狭窄等；④有心理变态或癔症；⑤孕妇；⑥鉴别诊断不清；⑦椎间盘脱出钙化或骨化者；⑧有术后疤痕粘连、椎间隙感染及离外科手 术时间短于半年者。术前准备事项术前询问病史及药敏史，认真体检，常规术前化验检查 及腰骶椎CT或MRI检查，碘过敏试验。与患者家属交待术中、术后有关问题。术前30min肌注 鲁米那0.1，阿托品0.5mg,静推50%葡萄糖20ml加地塞米松10mg，以镇静和抗过敏。操作 方法术中取侧卧腰部后凸抱膝位，0.5%普鲁卡因局麻。针穿刺点位于腰脊柱后外侧棘突旁 6～8cm，使针身与腰骶部呈45°～60°夹角进针，如为L₅～S₁间隙突出需使针身向头侧 倾斜20°～25°，在C臂电视X线机监视下，使针尖从横突上方滑入椎间孔，操作过快、粗暴 有损伤神经根和脊髓可能，遇有下肢麻木触电样感则需调整穿刺直至满意为止，注入2ml Om nipaque,其肯定方法是造影剂呈线状充盈缺损影即针尖到达髓核突出部位。空针倒吸有气泡 无回血，轻松缓慢推入6～8ml生理盐水稀释的胶原酶1200u，对于有多个椎间盘突出时，勿 需多次穿刺，只需将针尖斜面转动180°再推入一些。

术后有关问题对硬膜囊前间隙(即盘外)注射胶原酶，术后患侧在下侧卧6h后改任意卧位， 并需严密观察患者有无药物过敏反应发生。有效抗炎3d以防椎间隙感染。对少数病人出现尿 潴留、轻度腹胀、疼痛短暂加重现象应耐心向患者及家属解释并对症处理。出院后建议患者 继续卧木板床3周，并定期复查3月以上。临床结果本组术后经门诊复查、信件随访3月～3 年，根据中华骨科学会背柱学组腰背痛手术评定标准判断本组患者的疗效^［2］。优 17例，良6例，差3例，总有效率88.5%，治愈率65.4%。其中优17例中有3例行CT和MRI复查 ，与术前CT和MRI对比，见原突出的椎间盘消失或明显减少，差3例中全部经CT和MRI进一步 证实，突出的椎间盘无明显变化，可能是术后疤痕粘连引起遮档，使胶原酶难以到达突出部位所致。

2讨论

椎间盘突出症外科术后再突出的有关问题椎间盘突出症术后再突出是临床所遇的严重问题 ，可发生于同间隙对侧、相邻一个间隙或多个间隙。其病因与原发椎间盘突出症有较多相似 之处，且有手术史，脊柱稳定性受到影响。因上次手术组织粘连，再次手术困难，易出现并 发症及疗效相对较差。本文26例术后再突出患者选用经椎间孔注射胶原酶溶解再突出的椎间 盘，经临床观察是一种简便有效的措施。

对椎间盘突出症术后再突出注射胶原酶的注意点对待外科手术后再突出的椎间盘突出症选 用胶原酶注射治疗，其指征尤其严格，在穿刺注射时，须在电视X线机监测下，严谨操作， 准确定位，常规使用Omnipaque造影，缓慢注射胶原酶药物，术后患侧在下6h，抗炎脱水3d ，2～3周床上活动，并须定期临床复查或CT、MRI检查。

胶原酶注射治疗外科术后再突出的优越性因此类病例，已先行外科手术治疗，粘连严重， 若再次行手术探查，解剖关系不甚清楚，创伤大，易出血，定位操作困难，更有损伤脊髓和 神经根可能，加重症状，部分患者效果亦不甚明显，且患者心理负担过重。而选择适当的病 例经椎间孔注射胶原酶具有操作简单、创伤小、无出血、安全有效、副作用小、费用低、住 院时间短。即使疗效差也不影响其它方法治疗，且为现代医学发展的新的技术方法，患者心 理乐于接受。

胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症疗效已被证实，有关文献报道较多^{［1，3～6］} ，但对外科手术后再突出病例的治疗，目前详尽报道不多，本组病例力求为该类患者提供 一种新的治疗途径，有待进一步研究中证实。

作者简介：刘国辉(1967-)，男，湖北人，主治医师，讲师研究方向：腰腿间盘突出症，小儿骨病，骨与关节损伤.

参 考 文 献：

［1］Mcculloch JA.Chemonucleolyis experien- ce with 2000 cases［J ］.Clins Orthop,1980,146:128-30.

［2］杨惠林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要［J］.中华骨科杂志 ，1994，14：60-2.

［3］Smith LW,Chemonucleolysis:Person- alhistory,trials and tribulations ［J］.Clin orthop.1993,287:117-8.

［4］Sussman BJ,Inadequacues andhaxards of chym,opapain injections as tre atment for intervertebral disc dieases［J］.Neur- osurg,1975,42:389-90.

［5］杨述华，杜靖远，罗怀灿，等.化学溶解术治疗椎间盘突出症的临床研究［J］ .中华骨科杂志，1996，16(7)：415-17.

［6］刘国辉，杨述华，杜靖远，等.胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症［J］. 颈腰痛杂志，1999，20(3)：206-7.

收稿日期：1999-12-28

修订日期：2000-07-25