腰神经通道是指腰神经根自离开硬膜囊到从椎间孔外口穿出所经过的一条较窄长的纤维管道。解剖学上将其分为二段，即神经根管、椎间管。通道的任何部分及内容物发生病变均可产生腰腿痛。为了进一步探讨其与腰椎间盘突出症之间的临床关系，作者随机抽取近3年我院收治的78例腰椎间突出症并神经通道狭窄病人的资料，进行了回顾性分析。

1临床资料

1.1一般资料本组78例，男62例，女16例；年龄32～40岁17例，41～50岁30例，51～60岁21例，61～72岁10例；病程3月～1年11例，～2年25例，～3年26例，超过3年16例。因腰部损伤出现病情加重病史1～3月26例，3～6月20例，6～12月11例。病因中有腰部闪、扭、跌、摔伤史者62例，慢性劳损史者11例，不明原因者5例；体力工作者56例，非体力工作者22例。

1.2临床表现本组病人均有腰痛和/或下肢放射性痛、麻症状。间歇性跛行54例，腰腿串痛69例，小便功能异常2例。腰部均有明显压痛点，棘突偏歪61例，腰后伸功能受限59例。直腿抬高试验阳性小于30°者28例，31～70°者37例。下肢皮肤区域性痛觉减退48例，肌力减退43例，膝或跟腱反射异常27例。

1.3影像检查本组病人均摄腰椎正侧位片，结果显示腰椎骨质增生53例；椎间隙狭窄部位L_3～4节段8例，L_4～5节段37例，L₅S₁节段129例；腰椎侧弯27例，小关节不对称45例。所有病例均经CT检查，结果显示均有腰椎间盘突出情况，其中L_3～4节段8例，L_4～5节段41例，L₅S₁节段36例，其中有7例病人L_4～5及L₅S₁双节段突出。后外侧突出69例，中央型突出9例。狭窄部位L_3～4节段5例，L_4～5节段36例，L₅S₁节段25例，L_4～5并L₅S₁节段8例，L_3～4并L_4～5节段4例。单侧狭窄62例，双侧狭窄16例。

2治疗方法

2.1活血化瘀、消炎止痛5%葡萄糖500ml、复方丹参注射液16～20ml和5%葡萄糖生理盐水500ml、青霉素1.8g、氟美松5～10mg，静脉滴注，每日1次，共3～5天。

2.2手法整骨、机械牵引^〔1〕首先术者手法松解病人腰部软组织，再让病人取健侧卧位，采用侧扳法松解患病节段，可闻及关节活动声音，纠正患病节段的椎后关节紊乱。然后让病人俯卧在JQ-Ⅰ型脊柱牵引床上，固定肩部及骨盆，做好牵引准备。术者站在病人患侧，用拇指或掌根按紧突出间盘患侧，在慢速牵引的同时，双手配合用力向脊柱内下方作顿挫性按压，至叩击突出节段无明显腰腿放射症状时结束治疗。每周1次，每次3～5分钟，共2～3次。

2.3卧床休息、改善腰曲牵引后病人回房卧床休息，避免腰部的再损伤，巩固牵引效果。同时腰下加用高度8～15cm的软垫，逐步改善腰段脊柱的曲度。

2.4中西药物内服①腰痛宁4片，每晚1次；②芬必得300mg,每日2次。共5～7天。

3治疗结果

本组病人平均牵引次数2.1次，平均康复时间28.6天。参考日本骨科学会下腰痛15分法评价标准^〔2〕评价，改善率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差。结果本组优33例(41%)；良39例(50%)；可6例(7.7%)；差3例(1.3%)。

4讨论

4.1相关性临床资料显示：①约有93.6%的病人腰部有损伤史，约有73.1%的病人因腰部损伤而使病情加重；②本组病人均有腰腿痛麻。具有典型椎管狭窄表现——间歇性跛行者占69.2%，具有下肢神经功能障碍表现者占61.5%。故从其临床表现中可以发现，本合并症的存在相对加重了腰椎间盘突出症和神经通道狭窄的临床表现，使腰椎间盘突出症的表现更典型，而容易忽视腰神经通道狭窄的存在，给诊断和治疗增加了困难。众所周知，腰椎间盘突出与神经通道狭窄均是腰椎的退行性疾患，其形成的相关性决定了其临床表现之间的相互影响，并具有一定的理论依据。由于腰椎经常活动，随着年龄的增长，椎间盘更易发生退变和损伤。这也是临床上从事体力工作者易发本病的原因所在。当腰椎间盘发生退变后，椎间的异常运动可对椎体、韧带及椎管容量产生各种不同的影响^〔3〕。如椎体骨增生突向椎管或椎间孔时，可造成神经通道狭窄；纤维环松弛、黄韧带肥厚、关节突增生等均可影响椎管容量，不同程度地改变了神经通道腔隙与内容物之间的正常比例关系。一旦发生腰椎间盘突出，一方面椎间隙及椎间孔的进一步减小使神经通道腔隙与内容物的比例关系失调；另一方面，由于突出物机械压迫或炎性刺激导致的神经根炎性反应，使神经通道内容物相对增加，可诱发神经通道狭窄表现。反之，由于神经通道的相对狭窄，机体对椎管容量的调节能力减退，使间盘突出物更易压迫与刺激脊髓及神经根，加重其损伤的程度。最终出现一系列程度相对较重的下腰痛。故对本合并症的治疗，既要采取有效措施改善突出物、椎管、神经根三者之间的空间位置关系，又要改善腰神经通道腔隙与内容物之间的比例关系，二者既相辅相承，又相互影响。

4.2关于临床诊断Burton^〔4〕等报道225例椎间盘突出症，术中证实同时存在侧隐窝狭窄者占56%；国内陆裕朴^〔5〕等报告225例腰椎管狭窄中，侧隐窝狭窄占86.7%，椎间盘突出占92.9%。由此可见，腰椎间盘突出症常与神经通道狭窄同时存在。由于腰神经通道狭窄的临床表现极易被间盘突出症的表现所掩盖，所以本合并症有时与单纯腰椎间盘突出症难以鉴别。这就要求我们在临床诊治过程中应详细询问病史，观察病人有无明显间歇性跛行及其严重程度，有无下肢神经功能障碍表现等，有针对性地做好检查，对正确诊断、指导治疗是非常重要的。作者认为依据病人的临床特点结合CT等检查结，确诊并不困难。重要的是要对腰腿痛主要的、确切的病因作出定性和定位诊断。因为本症病人常存在多个节段或部位狭窄或突出情况，所谓定性诊断即明确病人的腰腿痛主要是由于腰椎间盘突出，还是由于腰神经通道狭窄，或是由于二者共同作用所致，分清其致病的主要因素。定位诊断则是根据病人的临床表现及CT等检查结果综合确立其突出节段、狭窄部位是单侧的还是双侧的，明确其致病的主要部位。这样就使治疗有针对性，有助于临床疗效的提高。

4.3治疗本症存在的主要病理改变有：间盘突出物对脊髓及神经根的压迫与刺激，神经根及周围组织的炎性反应，椎体间移位，椎间孔及椎间管狭窄，腰椎曲度的改变等。这也是治疗上的重点。我们通过药物治疗，能有效地缓解神经根及其周围组织的炎症反应，从内容物方面改善神经通道腔隙与内容物之间的比例关系，而达到对神经根减压的目的。手法整骨、机械牵引能有效地纠正椎体间移位、增大椎间隙及椎间孔，改善突出物、神经根、椎管三者之间的空间位置关系，最终达到稳定脊柱，减压神经根，改善神经通道狭窄的治疗目的。而通过卧床休息改善腰曲，增加脊柱及椎后关节的稳定性，对改善椎管容量、巩固疗效有重要意义。

参考文献

［1］隋孝忠，于文青，李在尧，等。扳牵疗法治疗腰椎间盘突出症的机理。中医正骨1995；7(2)：3

［2］Satomik, Hirabayashik, Tayomay，et al. A clinical study of degenerative spondylolisthesis. Radiographic analysis and choice of treatment. Spine1992;17:1329

［3］徐印坎。椎间盘退变和颈腰痛及其治疗的新动向。中国矫形外科杂志1995；2(2)：124

［4］Burton CV. Case of surgery on the Lumbar spine. Clin Orthop1981；157：191

［5］陆裕朴，王金平，侯树勋，等。腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗。中华骨科杂志1988；8：162

1998-10-11收稿

1999-05-06修回