1997～2000年，我院对162例腰椎间盘突出症（LDH）患者行手术治疗，效果满意，报告如下。

临床资料：本组男96例，女66例；年龄19～71岁，平均41.9岁。病程6天至3年。术前患者均有中度到重度下肢疼痛，其中行走不足500m即出现下肢痛者143例，大于500m者19例；腰部叩击痛阳性156例，其中132例并有下肢放射痛；162例均有不同程度的下肢麻木；疼痛减退区与突出节段压迫之神经根支配区域完全相符者115例、部分相符者34例、不符者13例；足踝部肌力无减弱者18例，余154例均有不同程度的肌力减弱；腱反射不对称减弱或消失者112例；直腿抬高试验（SLR）≤30°阳性者40例，30～50°阳性者82例，50～70°阳性者23例，阴性7例。CT和MRI检查示突出节段为L_3～47例，L_4～571例，L₅～S₁40例，L_3～4、L_4～59例，L_4～5、L₅～S₁31例，L_3～4、L_4～5、L₅～S₁三节段4例；同时显示椎管形态、髓核突出情况、关节突增生内聚程度，测量椎管、侧隐窝径线、黄韧带、椎板厚度及游离髓核大小及部位等；伴腰椎管狭窄、根管狭窄者共44例。

手术方法：小切口椎板间开窗髓核摘除33例，扩大开窗髓核摘除或行部分椎管减压、根管扩大78例，双侧开窗髓核摘除11例，半椎板切除髓核摘除32例，全椎板切除减压、突出髓核摘除5例，3例开窗术失败后二次手术行半椎板切除、扩大侧隐窝及神经根管。

结果：本组术后随访6～18个月，平均12个月。根据中华医学会骨科分会脊柱学组腰背痛手术评定标准，优138例，良11例，差3例。

讨论：手术是治疗LDH的重要手段。为提高疗效，术前必须对患者的详细临床资料包括病史、症状、体征、影像学测量结果作综合评估，严格掌握手术适应症。我们体会，下列两种情况适合手术治疗：①年龄小，病程短（少于6个月），SLR45°以下阳性，腰腿痛症状重，短距步行即出现肢体疼痛，下肢感觉障碍明显，且感觉障碍区域与突出节段压迫之神经根支配区域一致，膝踝反射不对称减弱或消失者。②CT、MRI横断面提示腰椎间盘突出高度越大、突出椎间盘面积与椎管面积比值越大、残存椎管面积越小者。

近年来，随着脊柱生物力学在临床上的广泛应用，腰椎后部结构在腰椎稳定中的作用逐渐受到人们的重视。有学者指出，腰椎后部结构可承受24％～30％的压力、21％～26％的张力、42％～54％的旋转应力。而一侧小关节突可提供35％的扭转刚度，故小关节切除后抗扭转载荷能力严重削弱，腰椎后部结构切除越多，脊柱不稳定程度越大，故手术应遵循有限化原则。手术方式根据患者年龄，病程，症状典型与否及突出节段，髓核突出部位和大小，有无小关节突增生，黄韧带肥厚，单或双侧根管及椎管狭窄等情况具体选择。如老年患者多合并椎管、根管狭窄，可适当扩大开窗范围，较青壮年的1.5cm×2.0cm稍大，以2.0cm×3.0cm为宜（内外宽不超过2.0cm）。手术选择和设计以不破坏脊柱稳定为原则，又要注意显露充分。尽可能保留椎板后层骨皮质，扩大侧隐窝时只咬除椎间小关节内侧和骨性管壁内侧薄层骨质，使神经根松解移动1cm为度，尽量减少对椎板和椎间关节的破坏。本组78例行此扩大开窗侧隐窝和神经根管扩大，效果满意。

LDH患者因髓核突出或伴侧隐窝狭窄，手术野暴露困难，加上硬脊常有粘连，操作时易损伤硬脊膜和神经根，术中操作要仔细，动作要轻柔。黄韧带在椎管边缘附着处易与神经根混淆，在突出椎间盘较大或侧隐窝狭窄时要注意避免损伤；在切开椎间盘时应充分暴露切开部位，剥离干净表面粘连组织，确认牵开了神经根及硬膜后再行切开。我们赞同椎间盘表面血管先用双极电凝烧灼，预防出血，这样可以缩短手术时间、减少出血、使术野清晰。静脉丛出血时，可行棉片压迫，切忌慌乱钳夹或视野不清时切除椎间盘；显露神经根时，尽量减少硬膜外脂肪的剥离，以减少术后粘连。术中牵拉神经根或马尾时，尽量做到轻柔和缩短牵拉时间，与突出物明显粘连时可用锐器切断粘连带，不宜勉强行钝性分离，以减少局部炎症因子释放，加重神经根损伤。

根据术中减压和组织损伤情况指导患者进行康复训练十分重要，此也是确保手术效果的必要手段。如术后24小时后直腿抬高运动可使神经根牵张、松弛、上下移动，促进神经根本身血液循环，利于神经根炎症反应早期消退，同时避免其在局部组织修复过程中粘连。

2000-06-16收稿