关键词： 腰椎；椎间盘移位；外科手术

【摘要】目的比较三种不同术式在椎间孔及椎间孔外腰椎间盘突出症治疗中的优、缺点，探讨各自的最佳适应证。方法对本院1992年8月～1998年4月间手术治疗的34例椎间孔及椎间孔外腰椎间盘突出症病例进行随访，了解其术后症状改善情况，并同时摄X线片观察手术对局部稳定性的影响，平均随访29个月。结果经峡部外缘入路手术19例，手术时间平均62分钟，平均出血量58ml，手术总优良率93％。经椎板、峡部关节突切除途径5例，手术时间平均118分钟，平均出血量368ml。经椎板间开窗途径10例，手术时间平均106分钟，平均出血量210ml。X线片显示，经椎板、峡部关节突切除途径手术的5例中，2例有明显的椎间隙变窄及节段性不稳定，而另外两种术式对稳定性无明显影响。结论经峡部外缘入路手术具有显露清楚、出血少、不影响稳定性等优点。对于L3，4、L4，5的椎间孔及椎间孔外椎间盘突出者，均可采用此入路手术。而对于L5S1的椎间孔及椎间孔外椎间盘突出，可用椎板、峡部关节突切除途径手术。对于以合并后外侧突出为主要损害且椎间孔方向的突出较轻的病例，可采用椎板间开窗的办法。

Surgical Treatment of the Foraminal and Extraforaminal

Lumbar Disc Herniations

GUO Zhaoqing,CHEN Zhongqiang,DANG Gengting,et al.

Department of Orthopedics,The Third Teaching Hospital, Beijing Medical University,Beijing 100083

【Abstract】 Objective To compare advantages and disadvantages treatment of the foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation,the clinical effects and surgical indicaction of the three different surgical approaches.Methods 34 cases with foraminal or extraforaminal lumbar disc herniations were treated surgically,19 had undergone the operation by the approach of outer edge of par interarticularis, 10 by laminectomy,5 by complete unilateral facetectomy and unilateral hemilaminectomy. The follow-up examinations were performed by questionnaire and X－ ray of lumbar spine.Results In the group approached from the outer edge of par interarticularis,the average operation time was 62 minutes. The average amount of blood loss was 58 ml,and the excellent and good rate was 93％.The operation time of the laminectomy group and the unilateral facetectomy group were 118 and 106 minutes,and the amount of blood loss were 368 ml and 210 ml respectively. Decreased intervertebral height and segmental instability were found in 2 out of 5 cases underwent complete unilateral facetectomy and unilateral partial hemilaminectomy. Conclusion The approach of outer edge of par interarticularis had the advantage of good exposure, less blood loss and less affect to lumbar stability. The method could be applied in most of cases with L _3，4 and L_4，5 foraminal or extraforaminal lumbar disc herniations. If the combined posterior lateral disc herniation was the main pathologic change, laminectomy approach may be used. The approach of complete unilateral facetomy and unilateral partial hemilaminectomy, could be used for the cases with L₅S₁ foraminal or extraforaminal lumbar disc herniation.

【Key words】 Lumbar vertebraeIntervertebral disk displacement Surgery,operative

椎间孔及椎间孔外腰椎间盘突出症的发生率为1％～11％。大部分病例需手术治疗^[1]。目前有学者采用峡部及关节突切除途径手术^[2],也有人采用经椎板、峡部及关节突部分切除^[3]或经峡部外缘入路治疗本病^[4]。我院自1992年8月～1998年4月，共手术治疗椎间孔、椎间孔外及合并后外侧椎间盘突出患者34例，其中19例在国内首先采用经峡部外缘入路手术^[5]，5例采用经椎板、峡部及关节突切除入路，10例采用椎板间开窗入路。本文就各种术式的优、缺点及疗效进行总结。

资料与方法

一、临床资料

本组共34例，男18例，女16例，平均年龄47岁（21～68岁）。病程9.8个月（0.4～42个月）。34例均有相应的临床表现，主要为腰痛及根性疼痛，其中17例为单纯椎间孔及椎间孔外腰间盘突出压迫其上位单一神经根所致，另17例因合并后外侧突出压迫其上位与下位两个神经根所致。每例术前均摄腰椎正、侧位及伸、屈位X线片，均进行腰椎CT扫描，20例做了MRI检查。34例均经正规保守治疗无效而行手术治疗。

19例经峡部外缘入路手术，男12例，女7例，平均年龄48岁(28～68岁)。L_3，44例，根据我院分型^[1]，其中Ⅰa型3例，Ⅱa型1例；L_4,510例，其中Ⅰa型5例，Ⅰb型1例，Ⅱa型1例，Ⅱb型3例；L₅S₁5例，其中Ⅰa型2例，Ⅰb型2例，Ⅱa型1例。

5例采用经峡部及关节突切除途径行腰椎间盘切除及椎体间植骨术。男3例，女2例，平均年龄44岁（27～62岁）。5例中L_4,5椎间孔Ⅰa型突出2例，Ⅱb型1例；L₅S₁椎间孔Ⅰb型突出1例，Ⅱb型突出1例。

10例采用经椎板间开窗椎间盘切除。男性3例，女性7例，平均年龄44岁（21～67岁）。L_4,55例，其中Ⅱa型1例，Ⅰb型2例，Ⅱb型2例；L₅S₁5例，其中Ⅰa型1例，Ⅰb型2例，Ⅱb型2例。

二、手术方式

连续硬膜外麻醉下取俯卧位，胸前及双髂嵴部垫枕使胸腹部悬空，摇床使腰部稍后凸。以受累神经根相应节段的棘突为中心，做棘后正中切口，长约4～6cm，将椎旁肌自棘突侧方及椎板上做骨膜下剥离，直至显露相应节段的椎板、椎弓峡部及相邻的上关节突。

(一)经峡部外缘途径

用高速磨钻磨去峡部外缘约4～5mm及下一椎体的上关节突外上缘少许，此时即可见附着于峡部的黄韧带。用直钳将黄韧带提起并沿其上缘附着处切断，用神经剥离子沿其深面做分离后，用刮匙将黄韧带完全刮除，即可清楚显露椎弓根下缘及经其下方向前外斜行穿出的神经根及伴行的根静脉。用神经剥离子仔细分离神经根周围的脂肪组织及粘连带，即可见向头侧突出的椎间盘组织，神经根嵌压于椎弓根下缘及峡部外缘。将神经根向外上方牵开即可清楚显露椎间盘，用髓核钳将其夹出。

对于单纯的椎间孔或椎间孔外型椎间盘突出，上述减压后神经根的压迫已完全解除。对同时合并有后外侧突出的病例，在切除椎间孔或椎间孔外突出的椎间盘后，将髓核钳沿下一椎体的上关节突上外方向内下插入椎间隙内，即可切除后外侧突出之椎间盘，从而解除对下位神经根的压迫。

(二)经椎板、峡部及关节突切除途径

切除上位椎体的椎板、椎弓峡部及上关节突，显露并切除突出于椎弓根下缘或椎间孔外的椎间盘。

(三)经椎板间开窗途径

切除上位椎体的椎板下半部分、下位椎体的椎板上半部分以及下位椎体的上关节突内侧半，视情况对下位椎体的椎板及上关节突可切除更多些。显露并切除突出的椎间盘。

结果

本组19例行峡部外缘入路切除椎间孔或椎间孔外椎间盘突出，其中合并后外侧腰椎间盘突出的6例也通过此入路同时切除。手术时间平均为62分钟（45～115分钟），出血量平均58ml（20～110ml）。所有19例术后仅需应用抗生素3次预防感染，卧床2～3天即可下地活动。5例行椎板、峡部与关节突切除的病例，原计划仅切除部分椎板与关节突，但到显露清楚突出的椎间盘时，峡部已完全切开，关节突亦大部切除。5例均于椎间盘切除后行椎体间植骨，手术时间平均118分钟（95～135分钟），出血量平均368ml（200～590ml），术后卧床3周，带腰部支具下地活动。10例椎板间开窗椎间盘切除的患者，平均手术时间为106分钟（60～180分钟），出血量平均210ml（50～400ml）。

术后有22例获得随访，其中经峡部外缘入路14例，平均随访24个月（6～49个月）；经椎板间开窗途径5例，平均随访12个月（4～24个月）；经椎板、峡部及关节突切除途径3例，平均随访43个月（12～71个月）。根据Macnab^[6]疗效评定标准（优：疼痛消失、无运动功能受限、恢复正常工作和学习；良：偶有疼痛、能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛、不能工作；差：有神经根受压的表现，需进一步手术治疗）进行评定。同时做腰椎正位及伸、屈侧位X线片检查，以观察手术节段的退变情况及稳定性。

经峡部外缘入路的14例中，术后9例（Ⅰa型4例，Ⅰb型1例，Ⅱa型1例，Ⅱb型3例）症状完全缓解，且均为术后立即显现效果；4例症状大部分缓解（Ⅰa型3例，Ⅱa型1例），均已恢复工作。总优良率达93％。1例L5S1Ⅰb型椎间孔外腰间盘突出因显露困难，出血量达500ml，术后症状缓解不满意（表1，2）。经椎板、峡部及关节突切除3例的随访结果，2例完全缓解，<