自1995～1997年作者以脊柱定点旋转复位手法为主，配合中药内服外敷治疗腰椎间盘突出症250例，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组250例中，男157例，女93例。年龄最大68岁，最小17岁，平均38岁。病程最长达20年，最短为1周。职业分布工人85例，司机73例，干部48例，农民27例，其他17例。发病部位L_4～5椎间隙156例,L₅S₁椎间隙83例，L_3～4椎间隙14例，其中有2个(包括2个)间隙以上突出者36例。

1.2症状体征腰痛伴单侧下肢疼痛者154例，伴双侧下肢疼痛者13例，伴单侧下肢麻木者21例，伴双侧下肢麻木者4例；单纯腰痛者17例；单纯下肢麻痛者36例。腰椎侧弯者127例，直腿抬高试验阳性者174例，有膝健反射改变者17例，患肢肌肉萎缩者43例。全部病例均摄X线平片检查。CT检查证实腰椎间盘突出(膨出)者139例。除符合临床诊断标准外，全部病例行双手‘八字’触诊检查时发现，棘突左偏者143例，右偏者131例，棘突的偏移方向与下肢症状基本一致。按冯天有等^〔1〕的腰型4步规律评价腰曲变直者135例，腰骶上移者98例，旋盆翘臀者11例，旋腰挺胸者6例。

2治疗方法

2.1正骨理筋采用坐姿脊柱定点旋转复位法(以右侧偏移为例)。患者端坐方凳上，两足分开与肩等宽。术者坐或站于患者右后侧，患者右手置于颈后、左手经胸前置于右侧腋下。术者右手自患者胸前扶持左肩峰，同时嘱患者双足踏地、臀部坐正不要移动，将其左拇指顶住向右偏移之腰椎棘突。一助手面对患者站立，两腿夹住并用双手协助固定患者左大腿，使患者在复位时能够维持坐正姿势。然后术者右手扶持患者左肩，使上半身前屈60～90°，再向左侧弯，在最大侧弯时使患者躯干向后内侧旋转，同时左手拇指向右顶椎棘突，此时可感到指下椎体轻微错动，有“喀啦”小声。最后使患者恢复坐正，术者用双手拇指自上而下理顺棘上韧带及腰肌。

2.2中药治疗自拟通督止痛汤水煎服，每日1剂。药用当归18g、川芎12g、赤芍15g、桃仁12g、红花12g、元胡12g、桑寄生12g、杜仲12g、木香9g、狗脊12g、乳香6g、没药6g、川牛膝15g、土鳖虫10g(包煎)、山萸肉12g，炙甘草6g。外用腰椎火通敷合剂，药用伸筋草30g、透骨草30g、五加皮20g、冬瓜皮30g、木瓜20g、红花20g、川椒15g、甘遂15g、芫花15g。将上述药混合装入一布袋内，泡入1000ml水、200ml醋和40ml黄酒混合液中，浸泡10分钟后蒸15分钟，敷于腰部30分钟，下次用时蒸热即可。每日2～3次，3日1剂。

2.3功能锻炼一般采用手法治疗1～4次后临床症状可缓解，即可开始进行腰背腹肌的功能锻炼，用传统的“燕飞”式锻炼腰背肌，仰卧起坐锻炼腹肌。

3治疗结果

3.1疗效评定标准优:腰腿痛完全消失，脊柱侧凸消失，直腿抬高在80°以上，恢复原工作。良:腰腿痛基本消失或明显减轻，直腿抬高在70°以上，小腿外侧残留轻度疼痛或麻木，可坚持原工作或换轻工作。可：手法治疗4次，腰腿痛部分减轻，直腿抬高在70°以下，不能坚持工作。差：手法复位治疗4次，主观症状和客观体征无好转。

3.2疗效评定结果本组250例，经治疗按上述标准评定总优良率达92%，有效率达100%。对优良的230例中的40例进行3个月～2年随访均能胜任原工作。

4讨论

腰椎间盘突出症主要是由于局部积累性的劳损或退变，使腰段脊柱在力学定义的功能紊乱，出现的代偿与失代偿性反应，造成椎间孔的狭窄，关节突关节的错位，椎管的矢状径变小，神经根的直接压迫，血清中致痛物质的含量增高以及局部神经组织的水肿粘连。所以治疗的机理也不是单一的过程，而是以下几个方面的综合作用结果:

手法可以纠正脊柱后关节的紊乱。冯天有等^〔1〕认为脊柱内外平衡失调是损伤性脊柱疾病发病的理论基础，单(多)个椎体移位是其发病的主要病理改变。突出的椎间盘将影响后椎间关节，犹如一个楔子卡于椎体之间，改变后关节的内平衡，使椎间韧带及外在肌肉支架发生相应的改变，产生外平衡失调。而手法可以纠正偏移的棘突使椎体间达到一个新的平衡状态。

手法还可以改变突出物与神经根的相对位置。马达^〔2〕等在尸体实验中测得脊柱侧弯旋转动作时，椎间盘的后外缘一侧压力减低，这就给髓核的还纳创造了一个有利的条件，再加上大幅度旋转活动时，纤维环和后纵韧带发生紧张扭转和牵位，可使一部分外层纤维环完整、髓核尚未退化的突出髓核还纳或部分还纳。而当脊柱恢复到手法前的体位时，还纳或部分还纳的髓核可再次被挤出。根据髓核本身的运动性和不可压缩性，这种正负压力多次反复的变化，可以使突出的髓核变位或变形，从而使受压的神经根减张。

另外，手法还可以改变椎间孔的形态和大小，松解神经根周围的粘连。有人通过研究发现手法在腰椎侧弯旋转过程中可以使旋转至对侧的椎间孔扩大、变形^〔2〕。

中药的内服、外敷可以补肾健骨、祛瘀活血、解痉止痛，改善血液淋巴循环，从而消除水肿，使血清中的致痛物质含量下降，起到镇痛的作用。

功能锻炼是极为重要的，有效地腰背肌、腹肌及韧带的锻炼，能加强脊柱的外在平衡。功能锻炼能使腰椎屈曲，腰下关节突上移，椎间隙后缘增大，椎间盘向腰椎屈曲伴弧的凹侧膨出，凸侧扁平，黄韧带拉伸变直，从而减少向椎管内突出;它使椎管容量也增大，纤维环后部营养增加;使两侧小关节的应力及压缩载荷减小，促进椎管内血液循环的改善。燕飞式腰背肌锻炼，可以增加腰肌肌力，不致产生骨质疏松现象，维护脊柱新的内外平衡。

参考文献

［1］冯天有。中西医结合治疗软组织损伤。北京:人民卫生出版社，1997；68～82

［2］马达，蒋位庄。脊柱旋转手法治疗腰椎间盘突出症的实验研究。中国骨伤1994;7(5):9

1998-10-06收稿

1999-08-09修回