［摘要］目的探讨微创腰椎间盘摘除及潜式减压术治疗腰椎间盘突出及腰椎管侧隐窝狭窄症的疗效。方法采用小切口及一些辅助措施和潜式减压技术，在5年内治疗了126例腰椎间盘突出及侧隐窝狭窄症患者。结果通过随访观察，该手术近期疗效优良率为95.24%，远期疗效优良率为86.84%，有效率为98.25%。结论该手术治疗腰椎间盘突出及腰椎管侧隐窝狭窄症疗效好，它保护了腰椎的生物力学结构，创伤小，后遗症少，病人康复快。

［中图分类号］ R687.3; R681.53［文献标识码］ A

［文章编号］1009-2188(2000)01-0040-03

Microwounded Lumbar Discoidectomy and Latent Decompression in the Ttreatment of Lumber Disc Herniation and Lateral Recess Stenosis

XIAO Dong-minCHEN Su-fangLI Guo-an

(Department of Orthopaedics,Yongzhou People's Hospital,Yongzhou 425000,Hunan,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of microwounded lumbar discoidectomy and latent decompression in the treatment of lumbar disc herniation and lateral recess stenosis.MethodsThe technique of little incision and some other methods and latent decompression technique were used to treat 126 patients within five years.ResultsThe operation had a 95.24% good effect rate in the near future and ata specified future date it had a 86.84% good effect rate,and was efficacious in more than 98.25% patients.ConclusionThe operation has a very good effect in the treatment of lumbar disc herniation and lateral recess stenosis.It protects the biomechanic structure of the lumbar spine,with less trauma and sequelae,and the patients recover fast.

Key words:microwounded operation;latent decompression;lumbar disc herniation;lateral recess stenosis

腰椎间盘突出及腰椎管侧隐窝狭窄症是引起腰腿疼的常见原因，治疗方法很多，一般以保守治疗为主，但仍有许多患者需手术治疗。由于传统的手术方法具有手术创伤大、术后遗留腰椎结构不稳，硬膜粘连等而影响疗效。我们自1994年1月至1999年4月采用微创腰椎间盘摘除及潜式减压术治疗腰椎间盘突出与腰椎管隐窝狭窄症126例，疗效满意，现总结报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

126例中男87例，女39例，年龄23～65岁，平均38.72岁；患者均有腰腿痛病史，时间6月～20年，平均3.16年，其中有神经源性间隙性跛行者58例，伴有疼痛肢体麻木、皮肤感觉异常者83例，下肢肌肉萎缩87例，所有患者术前均接受过非手术治疗，包括腰椎牵引、按摩、理疗及中西药物治疗，均因疗效不满意、疼痛影响工作及生活而接受手术治疗。

1.2影像学检查

患者术前均经X线照片及CT检查，符合腰椎间盘突出及腰椎管侧隐窝狭窄症诊断标准^［1～3］。对CT检查尚存疑虑的36例加做椎管造影，其中10例行CTM检查，126例腰椎间盘突出者合并腰椎管侧隐窝狭窄54例，椎间盘突出部位：L_3～4 2例，L_4～5 50例，L_5～S1 64例，L_4～5和L_5～S1 10例；侧隐窝狭窄部位：L_4～5 28例，L_5～S1 20例，L_4～5和L_5～S1 6例，同一间隙双侧狭窄16例。

1.3手术方法

1.3.1术前定位根据患者临床表现及影像学检查，术前在患者相应病变棘突间隙处常规消毒后插入一枚无菌金属注射针头，照腰椎正侧定位片定位，必要时可在穿针部位注少许美兰，更便于术中定位准确。

1.3.2手术操作患者取屈膝屈髋俯卧位或俯卧于脊柱手术托架上，以病变间隙为中心，作3～4cm长皮肤切口，切开皮肤前，用2‰肾上腺素液30ml做切口部软组织注射，在骨膜下剥离椎旁肌肉，显露椎板及关节突后安装好椎间盘手术窥镜，切去椎板间黄韧带，咬去少许椎板缘后，用斜面椎板咬骨钳潜式咬除部分上、下椎板及椎弓根内层皮质、松质骨，咬除椎板下黄韧带，尽量保留外层椎板，分离出神经根后注意保护、牵拉，显露突出的椎间盘后予以摘除；有侧隐窝狭窄者，切去关节突内侧部分，潜式切除侧隐窝内增生的软组织及骨质，扩大侧隐窝，分清硬膜囊及神经根后，松解神经根粘连，若存在神经根管狭窄者同样行神经根管潜式减压扩大神经根管。对合并有侧隐窝狭窄者先做侧隐窝减压，再摘除突出的椎间盘，这样可避免因神经根受压、牵拉张力过大而影响髓核摘除及损伤神经根。创面用2‰肾上腺素盐水纱条止血，必要时可用明胶海绵止血，骨创面用骨蜡止血，骨蜡尚可保持骨创面光滑。尽量保留硬膜外脂肪组织，硬膜暴露部分取皮下脂肪片覆盖，创面清洗后用橡皮膜引流。对有双侧间隙病变者同样方法处理对侧病变，对二个间隙存在病变者，可适当延长切口1～2cm，做相应病灶处理。

1.4术后处理

术后嘱患者卧硬板床，用脱水剂及激素治疗3～5天，适当用抗生素预防感染，术后第2天在床上做下肢屈伸运动，1周后行腰背肌锻炼，2周后带腰围下床活动。

1.5结果

126例患者有120例术后腰腿痛立即减轻，其中46例术后腰腿痛完全消失，患者术中失血约30ml～110ml，平均64.56ml。疗效按优、良、可和差评定^［4］，近期疗效优良120例，占95.24%，可5例，占3.97%，差1例，占0.79%；114例患者术后得到随访，时间6个月～5年，平均3.34年。远期疗效优良99例，占86.84%，可13例，占11.4%，差2例，占1.75%。随访中，患者诉肢体麻木感消失及肌肉萎缩好转的时间多在术后3～6个月，甚至更久。

2讨论

手术作为治疗腰椎间盘突出和腰椎管狭窄的一种有效手段是不容置疑的。然而传统的半椎板或全椎板切除减压手术切口长、创伤大，术中出血多，术后卧床时间长，不便护理，术后因腰椎生物力学结构破坏较大，硬膜及神经根发生粘连机会较多而易后遗腰腿痛影响疗效，并且有增加手术并发症的可能^［5］。近年来，国内外已陆续有不少小切口及显微腰椎间盘摘除术的报道^［6，7］，随着对腰椎管侧隐窝狭窄的解剖，病理研究的深入，人们对腰椎间盘突出及腰椎管侧隐窝狭窄症有了更多的了解，尽可能地减轻手术损伤、减少术后硬膜粘连等并发症，更多地保留腰椎的生物力学结构，提高手术疗效，成为广大骨科医生所追求的目的，微创腰椎间盘摘除及潜式减压术即建立于此前提下。

与传统的手术方式比较，微创腰椎间盘摘除及潜式减压术具有以下优点：①手术切口小，长3～4 cm创伤少。配合有效的止血措施，术中出血少，本组病例术中平均失血量为64.56ml。②手术显露确切，术前根据患者临床表现及影像学检查结果，采用穿针定位，定位准确，避免术中因定位不准而手术节段错误的发生；术中采用俯卧屈髋屈膝位，能很好地伸张椎板及椎体间隙，便于手术显露及椎间盘髓核摘除，加上采用腰椎间盘手术窥镜，非常便于手术显露。③潜式减压方法减压彻底，疗效确切。术中根据患者腰椎间盘突出及侧隐窝狭窄情况，咬除少部分椎板后，咬去部分上、下椎板及椎弓根内层皮质、松质骨，切除黄韧带，尽量保留外层椎板，可使病变部位暴露充分，侧隐窝被扩大，便于病灶处理，神经根受压及粘连得到解除，既达到了减压的目的，又尽可能地保护了腰椎的生物力学结构，因此，术后卧床时间短、康复快；同时，由于局部损伤小，采用骨蜡止血消除了骨创面的粗糙面，用脂肪片覆盖暴露的硬膜而使硬膜术后发生粘连的机会减少，有利于减少手术并发症及后遗症，提高远期疗效。本组病人，近、远期疗效均较满意，远期效果总有效率达98.25%，且住院时间短(8～20天，平均为12.64天)，康复顺利。

手术治疗腰椎间盘突出应注意下述问题：①要严格掌握手术适应证。术前应根据患者的临床表现及影像学检查结果选择手术方式，对不适于潜式减压者可采用其他术式，本组中有1例骨性腰椎骨狭窄采用本术式减压效果不满意，疗效差；另有1例伴有类风湿性脊柱炎，术前漏诊，术后症状加重而疗效差。②术中定位要准确，以免因节段错误招致手术失败。穿针定位是一种好办法。术中根据解剖标志亦有助于准确定位。③术中止血要彻底。术中出血一方面影响手术操作而增加手术误伤的机会，另一方面可加重创伤，增加硬膜粘连机会，不利于手术后康复。笔者体会到用2‰肾上腺素液注射和纱条止血，具有很好的止血效果。④避免损伤硬膜和神经根。在腰椎间盘突出合并腰椎管侧隐窝狭窄时，先做侧隐窝减压，再摘除突出的椎间盘，可避免神经根因受压及牵拉张力过大而发生损伤。⑤注意患者的临床表现，影像学结果与所需手术节段的关系。有时影像学检查可发现二个或多个间膝椎间盘突出或侧隐窝狭窄，但患者在体格检查时并没有表现出多节段神经根受累的表现，是否需要做多节段减压或椎间盘摘除，是值得怀疑的^［8］，笔者的体会是应根据病人的临床表现，结合影像学资料，术前做全面分析，没有必要无谓地扩大手术。

［作者简介］肖东民，男，38岁，湖南省衡阳县人，学士，永州市人民医院二院骨科主任、副主任<