设为首页
加入收藏
求医中医药网
www.qe.cn
站内搜索
摘要：目的了解腰椎间盘突出症再手术原因，分析传统腰间盘手术对腰椎运动节段稳定性的影响，为某些腰椎间盘突出症手术方法的改进，提供临床及试验室依据。方法分临床及试验室两部分。临床部分回顾分析了我院近十年开展腰椎间盘手术620例，对手术疗效进行了随访及评定。试验室部分选用新鲜尸体4个腰椎运动节段，分别对腰椎间盘进行不同程度的破坏，包括未破坏、用环钻破坏纤维环、刮除部分髓核、彻底刮除间盘组织。通过夹具将相邻椎体固定于试验机上，通过百分表测量腰椎椎体在矢状面上的水平位移，比较在不同负荷下水平位移位的变化。结果临床上620例腰间盘手术后随访超过半年，按改良Macnab疗效评定标准，优良率84%，22例进行了两次以上的手术，再手术率3.6%。再手术的主要原因是：同间隙复发及病变节段不稳定。这类患者具有术前年龄偏大，X线平片存在腰椎退行性改变等特点。试验结果，髓核刮除困难，传统间盘手术只摘除1／3～1／4的髓核。手术破坏了纤维环张力及髓核的完整性，造成该运动节段的潜在不稳，是引起同间隙病变的主要原因。结论腰椎间盘突出症的手术治疗，在尽量摘除髓核的同时要考虑腰椎节段稳定性的问题。对年龄偏大的腰椎间盘突出症患者，若存在椎间隙狭窄、椎体边缘骨刺形成等退行性改变，建议摘除间盘同时行螺纹融合器(threaded fusion cage，TFC)椎间融合术。
Prevention and Treatment of Re-protrusion and Unstability of PLD at the Same Level
Yang Yong,Zhao Yi,Wang Bingqiang,et al.
(Department of Orthopaedics,Beijing Friendship Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing,100050)
Abstract：ObjectiveTo understand the reasons for re-operation of lumbar disc herniation,to analyze stability of the lumbar spinal segment affect by classical discectomy,to offer some clinical and laboratory warrant which improve some operative methods of lumbar disc herniation.MethodsThe study includes clinical part and laboratory part.In clinical part,we analyze and evaluate the operative effect by follow-up of 620 cases of lumbar disc operation in recent 10 years.In the laboratory part we selected four lumbar spinal motive segment of fresh cadaver.Then we reset the lumbar disc in different degrees respectively,which include normal disc,the fibrosis by circle drill,scraping the nucleus partly and entirely.Then we measured the horizontal displacement and compared the variety of that under different load.ResultsThe follow-up of 620 cases over one half of a year.The excellent and good rate is 84% estimated by modified Macnab's standard.22 cases preformed operation more then two times and re-operative rate was 3.6%.The reason of re-operation was recurrence and instability at the same level.The trait of the group is that they are older and obvious degenerate change in lumbar vertebrae.The result of the study showed that it is difficult to scrape the normal nucleus only 1／3～1／4 of nucleus could be scraped in general discectomy.The operation destroyed the tension of the annulus and integrates of the nucleus,which cause the potential instability of the segment.This is the main pathogenicity of the same level.ConclusionsWe should pay attention for the stability of the lumbar spine when we performed the lumbar disc-operation and discectomy entirely.To the elder patients with degeneration such as disc space narrowing and osteophytosis,we suggest TFC is necessary to fuse the segment.
Key words：Lumbar disk herniation;Same space recurrence;Re-operation;TFC▲
腰椎间盘突出症由Mixter于1934年提出并首先报导手术治疗方法［1］。我国从五十年代始，开展手术治疗腰椎间盘突出症。随着脊柱生物力学的发展和手术技术的提高，手术方式不断翻新。文献报导各类手术优良率为75%～95%，仍有5%～25%的患者术后出现腰腿痛，部分患者因腰腿痛再次手术，再手术率美国2%～9%，我国2.3%～4.7%。随着时间的推移，这类患者的数量会逐年增加。为了解腰椎间盘突出症再手术原因，分析传统间盘手术对腰椎运动节段稳定性的影响，为改进某些腰椎间盘突出症手术方法，我们对近十年来620例腰间盘突出症手术治疗结果进行了随访，并进行体外生物力学试验，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床部分近十年来，我院共开展腰间盘手术620例。早期以全椎板切除髓核摘除为主，后期以半椎板切除或椎板开窗髓核摘除为主，本组不包括经皮髓核摘除术。患者平均年龄38.6岁，男女比例1.5∶1，平均随访时间6年，疗效评定标准按改良Macnab法。即优：症状、体征消失，恢复正常工作；良：偶有疼痛，可恢复工作；可：症状有改善，但仍有疼痛，可做好工作；差：症状体征无改善。
评定结果：优良率84%，有16%的患者仍存在腰腿痛，22例进行了两次以上的手术，再手术率为3.6%。再手术原因有：同一间隙椎间盘复发11例，病变腰椎节段不稳定2例，继发性椎管狭窄及神经根粘连4例，其它间隙椎间盘病变4例，术后硬膜外血肿1例。由此可见，腰椎间盘术后同间隙病变是再手术的主要原因。那么，腰椎间盘突出症传统手术后该间隙发生那些变化，为什么再突出?是手术后腰椎后柱结构破坏，手术间隙异常活动增加?传统手术中摘除髓核占整个髓核的多少?纤维环破坏、髓核切除对脊柱稳定有什么影响?为了回答以上问题我们进行了体外生物力学试验。
1.2试验部分
1.2.1获取标本新鲜尸体4具，均在死亡24 h内获取，平均年龄29岁，无病变椎体。取腰3-4、腰4-5各两个运动节段，剔除椎旁肌肉组织，保留韧带，-20℃冰箱保存备用。
1.2.2固定标本完全解冻后，将测试的运动节段棘突向上，横行放置在试验机上，远端椎体用骨水泥通过特制的金属盒固定在试验机上，近端椎体游离。
1.2.3测试试验机为长春试验机研究所生产的一吨型试验机，负荷量程为500N，位移量程为50 mm，加载速度为5 mm／min。负荷通过夹具探头传到近端椎体背侧，通过百分表测量椎体下降的位移。对每个椎体运动节段，破坏后逐个进行测试。破坏步骤包括：椎间盘完整、环钻减压破坏纤维环、切取部分髓核、彻底刮除椎间盘组织。每个步骤后，先在腰椎节段屈曲极限内，预加载5次，待试验机稳定后正式加载5次。测量不同负荷下位移的结果。
1.2.4结果①正常髓核组织刮除不容易，传统手术摘除量仅占髓核1／3～1／4。②与正常椎间盘相比，环钻减压破坏纤维环，水平位移略有增加，但无显著性差异。③取出部分髓核及进一步彻底刮出椎间盘组织，都可使水平位移显著增加。两者与正常间盘相比，存在极显著性差异(P＜0.01)。但两者之间无显著性差异。
1.3手术方式的改进为了减少腰椎间盘突出术后再手术的发生，我们对620例中13例同间隙病变(复发11例，节段不稳2例)进行了分析。它们有以下特点：①手术后早期疗效好。②相距再手术时间平均6.3年，半年内2例，2～8年7例，13年1例，31年1例。③平均年龄46岁，以中年为主。④首次手术前X线片，普遍存在病变间隙狭窄、椎体后缘骨刺等退行性改变。⑤全椎板切除术后再手术，硬膜外广泛粘连，手术时间平均3.5 h，有5例切开硬膜取髓核。⑥再手术后疗效差，用改良Macnab疗效评定标准，优良率64%。
根据以上特点，结合体外生物力学试验结果，我们认为年龄大于35岁的腰椎间盘突出症患者，若术前X线平片病变间隙高度丧失，椎体前、后缘骨刺增生，或动态X线片显示有节段不稳的下腰椎单节段或少节段病变，或椎间盘术中减压范围大，破坏关节突有不稳倾向者，在彻底摘除间盘组织的同时，行TFC椎间融合术。按以上要求，最近两年来我们已进行此类手术30例，随访超过半年的18例，按改良Macnab疗效评定标准，优良率100%。所有病例TFC位置良好，按以下融合标准均已达到骨性融合。融合标准：①TFC周围或在椎体前部有骨桥连结上下椎体。②TFC内有植骨组织密度增加或维持不变。③椎间隙高度维持，TFC周围无X线透明带。④过伸-过屈动态X线示上下椎体间运动＜5°。⑤临床症状消失或改善。
1.4典型病例
患者男，46岁。病史：因腰5骶1椎间盘突出症，行髓核摘除术后 近10年，再发腰腿痛半年。腰椎造影X线片示：腰5骶1椎间隙右侧神经根受压。腰椎CT片示：腰5骶1椎间盘突出。诊断：腰5骶1椎间盘突出症术后复发。手术方式： 腰5骶1椎间盘摘除TFC椎间融合术。术后随访超过半年，症状完全消失，正常工作。(图1，2)。
