分类号：681.5^＋3文献标识码：B

文章编号：1004-406X(2000)-01-0026-01▲

临床资料我院自1998年4月至1998年12月，选择性手术治疗腰椎间盘突出症患者68例，7例行开放髓核摘除，61例接受内窥镜监测下经皮穿刺切吸术(共69个椎间盘)，疗效满意。61例中男37例，女24例，年龄20～65岁。突出节段：L3/41例，L4/5 42例，L5/S1 11例，L3/4、L4/5 2例，L4/5、L5/S1 4例，L3/4、L4/5、L5/S1三节段1例。术前所有患者均行腰椎间盘CT扫描及动态腰椎椎管造影，以确定患病椎间盘以及纤维环和后纵韧带弹性是否良好。

手术步骤俯卧位，常规消毒铺巾。在C形臂电视X线机下确定正确的椎间隙。手术进针点取棘突中线向患侧旁开8～12cm，0.75%的布比卡因局部浸润麻醉。用尖刀作3～5mm的戳口，将导针经戳口与皮肤成15°～45°角进入至椎间盘2～3点的位置，C形臂X线机正侧位监视下确认进入椎间隙无疑。依次更换套管，直至插入直径5mm的工作套管为止，用环锯由外向内将纤维环锯通，可在工作套管内插入内窥镜以观察髓核的形态及位置。退出内窥镜后切取椎间盘。在切取过程中可随时插入内窥镜观察切取髓核量的多少及髓核的形态和方位，直至监视下椎间盘内有一空洞贯穿，为切取彻底的标准。退出工作套管时可通过内窥镜观察纤维环的切除情况。术毕即可做弯腰及直腿抬高，通过增加后纵韧带及神经根紧张性，进一步促进纤维环下陷及髓核的回纳。术后一般需卧床休息3～5d，卧床期间加强腰背肌锻炼。1周后无明显腰部不适症状即可出院。半个月后可恢复轻体力工作。

结果61例患者均得到2周至6个月随访。根据中华医学会骨科分会脊柱学组腰背痛手术评定标准^〔1〕，优56例，良4例，差1例。本例因术后半个月腰腿痛无明显减轻，行开窗探查，术中可见后侧纤维环无张力性压迫，但神经根充血水肿较明显，1个月后恢复良好。

讨论(1)经皮穿刺治疗腰椎间盘突出症关键在于确定适应证。当纤维环还没破时切吸的效果最佳。如果纤维环和后纵韧带都已经破裂则手术基本无效，除非从前路切吸。动态椎管造影过屈位时脊髓压迹明显改善或完全消失者，行切吸手术彻底减压，能取得确切而良好的效果。这也是我院行切吸术后疗效优良率高的原因。(2)椎间盘突出症患者椎间盘内压可高达24kPa，所以取出一定量的髓核后，手感较空时，椎间盘内尚充满髓核组织，应继续切取，直至在内窥镜下看到有较宽畅的空隙，才能达到彻底的减压效果。而且在退出时必须观察纤维环是否完全达到开窗，如果工作套管和内窥镜退出到纤维环外尚能看到切吸通道，说明达到了早期减压效果。(3)内窥镜下能较清楚地观察到髓核的形态，对片状、条束状髓核宜用髓核钳或带齿髓核钳夹取；浆糊状的则用切吸的方法，并且借助内窥镜还能确定块、片状髓核在髓核腔中的位置，利于取出。(4)神经根在椎间孔处最易受压^〔2〕，故对纤维环尚没破的病人，切吸的进针点必须在“2～3点”钟位置。在“2点”之前开窗，术后如有残余髓核突出，可重新压迫神经根引起疼痛。(5)在手术基本结束退出套管时应在内窥镜监视下进行，观察切吸组织通道的出血情况。根据通道内出血情况来决定卧床时间的长短；对渗血较多的可适当应用止血药。由于整个切吸过程在内窥镜的严密监测下进行，可减少或避免损伤血管、神经，大大提高了手术的安全性。(6)本组2例患者术后腰痛及右下肢放射疼痛未减，症状加重。经卧床休息2周后症状缓解。考虑为患者椎间盘突出时间久，纤维环弹性差，故切吸后纤维环回纳差，术后神经水肿进一步加重症状，通过20%甘露醇、地塞米松等药物及卧床休息症状得以减轻。另有1例患者切吸术后血象、血沉升高，腰痛症状加重，考虑为椎间隙感染所致，给予大剂量青霉素治疗10d后症状消失。

参考文献：

［1］杨惠林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会议纪要［J］.中华骨科杂志，1994，14：60.

［2］胡有谷.腰椎间盘突出症［M］.北京：人民卫生出版社，1995.53.

收稿日期：1999-04-02

修回日期：1999-08-12