关键词： 腰椎间盘突出症；复发；再手术；有限化手术

【摘要】目的评价有限化手术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效。方法采用CT、MRI、CTM、脊髓造影定位，了解硬膜囊、神经根受压的程度和范围。手术有限切除病变节段椎板及关节突，摘除髓核，潜行扩大椎管、神经根管。结果经2～18年随访，优良20例，可2例，差1例。结论有限化手术能摘除髓核，也能行根管减压，脊柱损伤小，远期疗效好。

【中图分类号】R681.53【文献标识码】A【文章编号】1008-0287(2000)01-0015-02

Minimal surgical treatment for prolapsed lumbar disc from recurrence after initial operation

Wu Weiping, Ran Yongxin, Gu Jiayan, Gong Zuyuan

（Dept of Orthopaedics, The Railway Hospital of Shanghai Tie Dao University, Shanghai 200072）

【Abstract】ObjectiveTo evaluate therapeutic effect of the minimal surgical treatment for prolapsed lumbar disc from recurrence after initial operation. MethodsCT, CTM and MRI were used for the preoperative localization for diagnosis. The degree and extent of the compression were clearly observed. The limited operative procedure through the lateral-posterior route at site of original incision was used and the protruded discs and the spinal stenosis was dealt with. ResultsThe patients were followed up for 2～18 years. Satisfactory late result were obtained in 20 cases, fair in 2 cases and poor in 1 case. ConclusionThe spinal stenosis and protruded disc can be dealt with properly by this method with less spinal injury and good long-term therapeutic effect.

【Key words】lumbar intervertebral disc herniation; recurrence; reoperation; minimal surgery

有限化手术是现代外科的发展趋势^〔1〕。1975～1996年我们采用有限切除病变节段椎板及关节突的方法，治疗复发性腰椎间盘突出症，减少了脊柱损伤，并取得较好的远期疗效。

1材料与方法

1.1病例资料本组23例，男15例，女8例，年龄16～63岁。两次手术间隔1～27年，平均10.4年。初次手术为开窗或半椎板切除12例，全椎板切除8例，经皮穿刺3例。

1.2病例选择选择症状典型、有明确神经定位体征的病例。体征至少应包括相对应神经支配区感觉、肌力及腱反射异常中的一项。全部病例经X线检查，9例行CT扫描；疑难病例行MRI扫描（5例）、脊髓造影（9例）、 CTM检查（4例）。影像学所见：术后复发15例，对侧突出7例，中央型突出1例（因打喷嚏发生截瘫，术中发现L_3～4髓核突入蛛网膜下腔）。侧隐窝狭窄12处。影像学的定位与临床表现及神经定位体征相一致时，诊断确立。

1.3手术方法如初次手术为单侧显露，复发在对侧，再次手术采用扩大开窗或半椎板切除；如初次手术为单侧显露，复发在同侧或首次手术为全椎板切除，从原切口切除残留椎板边缘显露；经皮穿刺病例，作突出侧扩大开窗。

初次手术为单侧显露：沿原切口两端向中间会合显露，将瘢痕组织沿椎板残端平面仔细分离并推开，寻出一界面。切除残留椎板，显露该椎板下硬脊膜。沿此平面用神经剥离器顺神经根方向分离粘连，显露神经根远端，以此为引导向近端分离，暴露突出髓核与神经根粘连处，钝性分离逐渐使其完全分开后摘除髓核。个别病例神经根显露不清时，可轻轻拨动瘢痕组织，借助肌肉抽动判断神经根所在，避免盲目切除瘢痕组织，误伤神经。探查神经通道入口区及侧隐窝管。入口区狭窄者，切除关节囊及增生关节突的内侧半。扩大神经根管，至神经根充分游离。

首次全椎板切除：有5例椎板残留少，采用扩大原切口方法，从上一节椎板边缘推开骶脊肌，沿此界面分离，找出瘢痕与小关节囊接合部，钝性分开，沿椎管侧壁分离，切除增生关节囊及部分关节突，追踪至原切口椎板残留处并切除，松解粘连，从侧方显露神经根及硬膜囊。

留皮片引流48 h。若术后下肢症状加重，则使用甘露醇及激素3天。术后第1天始做直腿抬高练习，防止神经根粘连。

2结果

疗效评定标准：优：症状完全消失，恢复原工作；良：症状基本消失，恢复原工作或轻工作，劳累后轻度腰酸或下肢不适；可：大部分症状消失，可从事轻工作，劳累后需短期休息；差：症状无改善或括约肌功能障碍加重，不能坚持工作。经2～18年(平均6.2年)随访，优9例，良11例，可2例，差1例（截瘫并发伤寒、褥疮，延迟手术3个月，遗留双足感觉障碍，术后括约肌功能不全加重，随访9年无恢复）。本组无硬脊膜破裂及神经根损伤等并发症。

3讨论

3.1有限化手术是指仅切除病变节段部分或全部椎板，依靠扩大椎管及神经根管有效容积的方法，达到减压的目的。再次手术病例，由于存在瘢痕粘连，一般从原手术间隙上或下一个间隙切除椎板广泛显露，以保证充分减压、避免神经损伤^〔2，3〕。过多椎板切除，特别是初次手术为全椎板切除者，易引起脊柱不稳定，甚至发生腰椎滑脱^〔4〕。部分病例尽管纵向切除多，若侧方减压不足仍然达不到治疗目的。本组5例原为全椎板切除，术中发现侧隐窝入口处黄韧带遗留，侧隐窝狭窄并未解除。依据术中所见，除椎间盘突出外，神经根通道狭窄是二次手术的重要病理改变，本组12例占52%。采用有限的椎板及关节突切除，不扩大切除正常节段椎板，潜行扩大椎管，使椎管横径呈前宽后窄的倒梯形结构，可以达到腰椎管扩大减压的目的。从侧方显露对神经根管可充分减压，故能保证手术成功。从神经根远端入手，逐渐向近端分离，松解粘连，显露髓核，不至于遗漏。首次全椎板切除病例，沿椎管侧壁从侧方显露，直视下操作不易损伤硬膜囊及神经根。由于脊椎后部结构损伤小，解决了主要致病因素，使再次手术取得好的效果。经随访，大部分患者恢复原工作，除截瘫1例恢复不佳保守治疗外，其余病例至今尚无需做第3次手术。

3.2再次手术病例，原间隙椎间盘突出复发与另一间隙的椎间盘再突出，有时鉴别困难。单纯依据CT影像不能作出正确地判断^〔5〕。瘢痕形成的假性突出，容易与椎间盘突出复发混淆，产生误导^〔6〕。若术前诊断不清，则术中有时取舍困难。我们依据临床表现、体征，结合影像学检查，从腰椎横切面、矢状面和冠状面综合分析硬膜囊、神经根与周围组织的位置关系，以明确侧隐窝狭窄的范围和程度。

基金项目：上海铁道大学医学院科研基金资助课题（编号 97-00190）

作者简介：吴卫平(1961-)，男，副主任医师。研究方向：脊柱

冉永欣(1939-)，男，教授，主任医师，科主任，铁道部骨科专家委员会委员。研究方向：脊柱

参考文献

1，黄萃庭. 我国外科的回顾与展望［J］. 中华外科杂志,1991; 29(1):6～7

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4，吴卫平,冉永欣,谷加炎 等. 腰椎间盘突出症再手术的远期疗效探讨［J］.铁道医学杂志,1999;27(2):105～106

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6，毛宾尧, 应忠追, 范大来 等.腰椎间盘突出症再手术12例原因分析和预防探讨［J］. 骨与关节损伤杂志, 1998;13(6):342～344

1999-08-06收稿，1999-12-01修回