【诊断】【治疗措施】【病原学】【发病机理】【病理改变】【流行病学】【临床表现】【并发症】【辅助检查】【鉴别诊断】【预后】

【概述】

布鲁菌病(brucellosis，布病)，也称波状热，是布鲁菌引起的急性或慢性传染病，属自然疫源性疾病，临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛等。

【诊断】

流行病学资料及职业对协助诊断本病有重要价值，若同时有本病的一些特殊临床表现，如波状热、睾丸炎等，则诊断可基本成立。血、骨髓、脓液等培养的阳性结果为确诊的依据。

凝集试验（或ELISA、补结试验等）宜月逐周测定，高效价或效价成倍升高者有诊断价值。慢性患者凝集试验阴性时宜作ELISA或抗人球蛋白试验，为鉴别自然感染和人工免疫，或明确疾病是否活动，则可作2-ME试验。

【治疗措施】

㈠急性感染

1.一般疗法及对症疗法 患者应卧床休息，注意水、电解质及营养的补充，给予足量维生素B族和C，以及易于消化的饮食。高热者可同时应用解热镇痛剂。肾上腺皮质激素（激素）有助改善血症症状，但必须与抗生素合用，疗程3～4天。有认为感染累及中枢神经系统及长期有睾丸肿痛者，均有应用激素的指征。

2.抗菌治疗 利福平对本病有效，利福平600～900mg/天加多四环素（doxycycline）200mg/天，疗程6周，为世界卫生组织推荐的治疗方案。羊、猪型感染者以四环素与链霉素合用为宜，一般采用二个疗程，每次间隔5～7天，每一疗程为3周。四环素每日剂量为2g，4次分服。发热一般于用药后3～5日内消退，此时剂量可减为1.5g。链霉素的每日成人剂量为1g，分2次肌注。单用四环素的复发率为305，合用时可降至10%。SMZ和TMP合剂对本病也具一定效果，对四环素过敏者、孕妇等可以采用。疗程宜为4～6周，过短易有复发（复发率4%～50%）。链霉素也需同用，成人剂量每日1g，分2次肌注，疗程3周。

㈡慢性感染 一般认为四环素与链霉素合用有一定疗程，但四环素的疗程应延长至6周以上，链霉素以4周为宜。对脓性病灶可予手术引流。

布氏杆菌骨髓炎应予彻底清创，辅以长期抗菌治疗，除四环素及链霉素外，亦可试用氯霉素与庆大霉素联合疗程。脊柱炎或椎间盘感染一般无需外科引流。关节炎患者偶需作滑膜切除术。

布鲁菌心内膜炎宜用四环素治疗，疗程2～3个月。链霉素6周。四环素亦可与庆大霉素复方SMZ联合治愈本病。也可在上述基础上加用利福平。但成功的治疗常需换瓣。

菌菌疗程已沿用20余年，静脉注射，首剂为25万个菌体，以后依次为50万、125万、250万、500万、1000万、2000万、5000万、7500万、1亿、1.5亿。每次注射后引起短暂的发热有效。禁忌证为：活动性且肺结核、风湿热、恶性肿瘤、肝肾功能不全及妊娠等。

【病原学】

国际上将布鲁菌分马尔他（羊）、流产（牛）、猪、犬、森林鼠及绵羊附睾等6个生物种，19个生物型，即羊种（3个生物型）、牛种（8个生物型，牛3型和牛6型菌的生物特性是一致的，1982年国际微生物学会布鲁菌分类学会将其合并为一个生物型称为3/6型）、猪种（5个生物型，原为4型，1982年国际会议上增加第5型）、森林鼠种、绵羊附着和犬种各一生物型。我国以羊种菌占绝对优势，其次为牛种菌，猪种菌仅存在于少数地区。近年发现在23个省区，犬中的犬种感染率为7.5%，五省区抽样调查，人群的感染率为6.1%。

布鲁菌为一不活动、微小的多形球状杆菌，革兰氏染色阴性，无芽胞形成。该菌对光、热、常用化学消毒剂等均很敏感；日光照射10～20分钟、湿热60℃10～20分钟、3%漂白粉澄清液等数分钟即可将其杀灭。布氏杆菌在外界环境的生活力较强，在干燥土壤、皮毛和乳类制品中可生存数周至数月，在水中可生存5日至4个月。

布鲁菌仅产生内霉素，对实验动物具一定毒性。

【发病机理】

布鲁菌自皮肤或粘膜进入人体后，中性多核粒细胞首先出现，被吞噬的牛型细菌可部分被杀死，但羊型菌不易被杀。存活的布鲁菌随淋巴液到达到局部淋巴结。根据人体的抗病能力和侵入菌的数量及毒力，病菌或在局部被消灭，或在淋巴结中生长繁殖而形成感染灶。当病菌增殖达到相当数量后，即冲破淋巴结屏障而侵入血循环，此时可出现菌血症、毒血症等一系列症状。

病菌进入血循环后易在肝、脾、骨髓、淋巴结等网状内皮系统中形成新的感染灶，后后中网病菌又可多次进入血循环而导致复发。发热呈波状型（故本病又称波状热）。

布鲁菌主要寄生于巨噬细胞内，与其他寄生细胞内细菌所引起的慢性传染病一样，其发病机理以迟发型变态反应为主。

布病的发生发展乃甚为复发，一则与菌血症、毒血症、变态反应有关，二则该菌侵犯多个器官，三则抗菌药物与抗体不易进入细胞，所以本病临床表现复杂、难治。

网状内皮系统在急性期呈弥漫增生，在慢性期则可出现由上皮样细胞、巨细胞、浆细胞、淋巴细胞等所组成的肉芽肿，此系组织对细菌产生的变态反应。肝、脾、淋巴结及骨髓中均可有类似病变。在羊型和猪型布氏杆菌病中，特别是在后者中常有化脓性肉芽肿形成。

【病理改变】

血管的增生破坏性病变也为变态反应所致，主要累及肝、脾、脑、肾等的小血管及毛细血管，导致血管内膜炎、血栓性脉管炎、脏器的浆液性炎症与微小坏死等。

骨、关节和神经系统的变态反应性炎症主要表现为关节炎、关节强直、脊椎炎、骨髓炎、神经炎、神经根炎等。肺可有出血卡他性肺炎，心脏病变较血管病变少见，有心内膜炎、心肌炎等。肾混浊肿胀，偶见弥漫性肾炎和肾盂肾炎。此外，尚有睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎等。

【流行病学】

本病全球分布，每年上报WHO的病例数愈50万。地中海地区、亚洲及中南美洲为高发地区。国内多见于内蒙、东北、西北等特区，全国104个疫区均达到基本控制标准，但90年代以来，散发病例以30%～50%的速度增加，个别地区还发生暴发流行。

㈠传染源 羊在国内为主要传染源，其次为牛和猪。这些家畜得本病后，早期往往导致流产或死胎，其阴道分泌物特别具传染性，其皮毛、各脏器、胎盘、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中带菌较多，排菌可达数月至数年之久。

㈡传染途径 在国内牧民接羔为主要传染途径，兽医为病畜接生也极易感染。此外，剥牛羊皮、剪打羊毛、挤乳、切病毒肉、屠宰病畜、儿童玩羊等均可受染，病菌从接触处的破损皮肤进入人体。实验室工作人员常可由皮肤、粘膜感染细菌。进食染菌的生乳、乳制品和未煮沸病畜肉类时，病菌可自消化道进入体内。此外，病菌也可通过呼吸道粘膜、眼结膜和性器官粘膜而发生感染。

㈢易感人群 人群对布鲁菌普遍易感，青壮年男性由于职业关系，其发病率高于女性。国内以特区牧民的感染率最高，多发生于春未夏初或夏秋之间，乃与羊的产羔季节有关。患病后有一定的免疫力，但再感染者并不太少见。

【临床表现】

本病临床表现变化多端，就个别病人而言，其临床表现可以很简便，仅表现为局部脓肿，或很复杂而表现为几个脏器和系统同时受累。羊型和猪型布鲁菌病大多较重，牛型的症状较轻，部分病例可以不发热。

国内以羊型布病最为多见，未经治疗者的自然病程为3～6个月（平均4个月），但可短仅1个月或长达数年以上。

本病的病程一般可为急性期和慢性期，牛型的急性期常不明显。

潜伏期7～60日，一般为2～3周，少数患者在感染后数月或一年以上发病。实验室中受染者大多于10～50日内发病。

人类布鲁氏菌病可分为亚临床感染、急性和亚急性、慢性感染、局限性和复发感染。见表11-27。

表11-27 布鲁氏菌病的临床分类

诊断前症状持