【诊断】【治疗措施】【发病机理】【病理改变】【临床表现】【辅助检查】【鉴别诊断】

【概述】

大肠恶性肿瘤起源于粘膜上皮或粘膜下间叶组织。其中由粘膜上皮发生的恶性肿瘤统称为大肠癌，为胃肠道最常见的恶性肿瘤。起源于间叶组织者称为肉瘤，约占大肠恶性病变的1％，以恶性淋巴瘤为主，少见的还有平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤等。

【诊断】

除早期大肠癌可起病隐匿，毫无症状外，进展期大肠癌常有程度不同的临床表现。此时只要提高警惕，详细询问病史，认真体格检查，辅以实验室、内镜和X线等检查，作出正确诊断并不困难。

一.病史

详细询问病史，常可启示大肠癌的诊断。凡中年以上出现原因不明体重减轻、贫血、大便习惯改变、粘液便、血便、肠梗阻等症者，均应考虑大肠癌的可能。为早期发现大肠癌，对于一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群如有大肠癌家族史者，本人罹患过结肠多发性息肉病、溃疡性结肠炎、Crohn病、慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗、胆囊切除术者，均应定期随访和复查。

二.体格检查

全面的体格检查不仅有助于大肠癌的正确诊断，而且可估计病情的严重程度、癌侵袭转移状况及作为制订合理治疗方案的参考。局部征象尤应注意肠梗阻、腹块及腹部压痛体征。由于绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠，故直肠指检应必不可少。凡遇患者有便血、大便习性改变、大便变形等症状，均应进行直肠指检。检查时了解肛门或直肠有无狭窄，指套是否沾有血液，如触及肿块，应明确其部位、形态、病灶范围，基底部的活动及其二与邻近器官的关系。

三.大肠癌早期诊断及其人群普查的评价

如前所述，大肠癌发病率逐年上升，死亡率高，5年生存率与Dukes分期密切相关。由于大肠癌的病因未明，因此生存率的提高有赖于二级预防，即早期诊断大肠癌。早期诊断包括两方面含义：一是早期发现，二是早期确诊。目前由于纤维结肠镜的广泛应用，内镜病理组织取材活检变得十分简便易行，因此确诊癌前病变或早期癌并不十分困难。而大肠癌早期发现尚面临着多方面的障碍。主要是早期大肠癌常症状隐匿，前来就诊者往往癌肿已届晚期；此外，目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法。

通过对无症状人群进行普查或对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径。由于癌的确诊常依赖于纤维结肠镜检查和病理活检，因此，任何形式的普查必须考虑工作量、经济花费及社会承受力。进行初筛试验缩小高危人群可弥补纤维结肠镜在应用上的不足，即使单纯从筛检效率考虑，初筛试验亦能提高纤维结肠镜的检出效果，例如在万余人的普查中，我们对比观察了单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果，发现经初筛试验后，可使乙状结肠镜对癌的检出率先0.14%上升到0.43%。

作为大肠癌初筛试验不仅要求方法敏感、特异，而且必须是简单易行，经济实用。至今为止，已有多种方法已试用于大肠癌的实验诊断，但绝大多数难以符合上述要求，这是因为多数诊断指标只是在大肠癌患者与对照患者间有平均值的差异，但它们并不特异，难以确立癌肿的诊断阈值，对于早期癌往往不敏感。从世界范围内的大肠癌普查资料来看，目前用于普查的初筛试验主要为便潜血试验及近年开发的直肠粘液T抗原检测。此外应用单克隆抗体检测血液或粪便中大肠癌相关抗原正在小范围内普查人群中试用。

便潜血试验方法较多。化学潜血试验方法简便，但易受多种因素的影响而出现假阳性（如进食肉类、新鲜水果、蔬菜、铁剂、阿司匹林等）和假阴性（如粪便留置过久、肠腔内血红蛋白分解、服用抗氧化剂如维生素C等）。免疫测定法是继化学潜血试验后第二代大肠癌筛检试验，其突出优点是特异性强，不受食物及药物干扰。早期的研究是琼脂免疫扩散法，但我们在应用中发现该法的特异性虽好，但对癌检出的敏感性并不比化学法优越。继后我们相继比较了反向间接血凝试验、免疫胶乳试验及SPA协同凝集试验等。其原理都是将人血红蛋白抗体包被在载体上，结果发现SPA免疫潜血试验可大大提高潜血检出的敏感性和特异性。我们在8233例普查中，发现阳性患者934例，其中检出4例大肠癌，3例为早期癌。值得提出的是SPA试验是以含A蛋白的葡萄球菌作载体，抗体标记无需纯化及复杂处理，操作时只需现场采粪液一滴与SPA试剂混匀，在1～3min内便可出现稳定结果，因此十分适合普查。

值得注意的是，便潜血试验都是基于肠道出血而检出大肠癌的。因此无出血或仅有间断出血的大肠癌患者可漏检。许多肠道非肿瘤性出血可出现假阳性结果。我们对3000余例40岁以上的人群进行内镜普查时发现的5例大肠癌，其中有2例早期癌，潜血试验为阴性，而潜血阳性患者中，有97%以上为非肿瘤性出血。此外，免疫潜血反应中尚存在反应的适量比问题。粪液中血液过多或血红蛋白分子过剩等可出现假阴性结果，即所谓的“前带”现象。

为克服潜血试验的不足，近年来美国Shamsuddin等根据大肠癌及癌前病变粘膜可出现类似T抗原表达这一特征，提出直肠粘液半乳糖氧化酶试验用于筛检大肠癌的可行性（简称Shams'试验）。在国内我们首次将该法对大肠癌的筛检效果进行验证并通过方法改良，使之能用于大规模人群筛检。结果表明其对临床结直肠癌检出的阳性率为89.6%。我们在对3820例40岁以上人群普查中采用Shams'试验并与SPA免疫潜血试验对照，结果表明，前者的阳性率为9.1%，病变检出率为12.7%，其中包括2例早期癌和28例腺瘤，对病变检出与SPA试验有明显互补作用。

寻找更为敏感特异的大肠癌初筛试验方法是大肠癌防治的重要课题之一，最近报告可从大肠癌粪液中检出ras癌基因的突变，但这一基因水平的研究成果应用于临床，为时尚早。当前的研究主要是利用现有的初筛试验，优化普查方案，将来的大肠癌普查可能不再是单纯的肠镜检查或潜血-肠镜序贯普查，而基于各种实验的敏感性、特异性、经济性以及受检者接受性和社会承受能力，实验普查试验的综合和互补，从而提高大肠癌的筛检效果。

【治疗措施】

大肠癌的治疗倡导以手术切除为主的综合治疗方案。多数原发肿瘤可作根治性的切除，原则是切除肿瘤所在肠段（包括近侧10cm和远侧7cm范围、相应的肠系膜和所属淋巴结），具体根治切除范围及其手术方式依癌肿所在部位而定。如不能施行根治手术，仍可作姑息性切除，使症状得到缓解，改善患者生存质量。术后5年生存率与大肠癌病理分期密切相关，早期大肠癌术后5年生存率可达80%以上，而中晚期者仅为40%左右。

综合治疗方案包括以5-氟脲嘧淀为首选的化学治疗及放射治疗、热疗等，5-氟脲嘧啶对大肠癌的有效率接近20%，联合用药有MF（5-氟脲嘧啶+甲环亚硝脲）和MOF（丝裂霉素+5-氟脲嘧啶+长春新碱）等方案，有效率可达30%。最近南方医院提出大剂量5-氟脲嘧啶腹腔恒温灌注化疗，可提高术后大肠癌的生存率。

放射治疗多适用于位置较固定的直肠和下段乙状结肠，对于直径＜5cm的高分化腺癌效果好。放疗多在术前进行，亦可在术中和术后进行。腔内放疗具有效果好、副作用少等优点，剂量约为10000 ～15000cGy4～6周。患者接受治疗后局部症状的缓解率可达50%～85%，一般能取得6～8个月的缓解。

热疗作为大肠癌的常规辅助治疗，意见尚不统一，但一些研究表明术前热疗能提高中晚期大肠癌手术切除率。此外，电凝治疗、冷冻治疗、微波治疗、光敏治疗等亦收到一定效果。值得提出的是，大肠癌是一种全身性、慢性消耗性疾病，为提高对化疗、放疗的耐受性，使综合治疗能得以顺利完成，加强支持治疗，改善患者的营养状况，增强体质，进而提高免疫功能，是综合治疗的一个重要环节。

生物免疫治疗是大肠癌治疗的研究方向，例如除传统采用具有免疫功能的制剂进行免疫治疗和免疫疫苗治疗外，目前已开始采用大肠癌患者手术切除标本周简单制备膜抗原包裹于脂质注入大肠癌者体内，可特异激活患者体内免疫活性细胞，杀死残存癌细胞，提高5年生存率。应用大肠癌相关抗原单克隆抗体偶联药物、毒素或放射性核素进行导向化疗和放疗在动物实验中已取得了较大进展，用LAK细胞及肿瘤浸润淋巴细胞等进行过继免疫治疗已试用于临床。此外利用基因转染将细胞因子、抗癌基因、异源表达抗原等导入肿瘤细胞以杀伤或诱导杀伤癌细胞为大肠癌的治疗提供了新的途径。

【发病机理】

大肠癌是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变，预后不良，死亡率较高，是我国常见的恶性肿瘤之一。临床以40岁以上成年多见，早期症状隐匿，进展期可出现大便习性改变、便血、消瘦、腹痛及