【诊断】【治疗措施】【病因学】【发病机理】【病理改变】【临床表现】【并发症】【辅助检查】

【概述】

急性胰腺炎为腹部外科常见病，近年来重型胰腺炎发病率逐渐增多。由于它对生理扰乱大，而且对各重要脏器损害明显，故死亡率甚高。有时可引起骤然死亡。重型胰腺炎死亡率为20％，有并发症者可高达50％。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。这种分类法固然可以说明其病理状况，但胰腺炎的病情发展不是静止的，随着胰管的梗阻程度，以及胰腺间质血管（动、静脉及淋巴管）的改变，其病理变化是在动态发展着。因此，以急性轻型胰腺炎和重型胰腺炎分类的方法，较适合于临床的应用。重型胰腺炎（如出血坏死型）临床医生往往十分重视，但轻型胰腺炎（如水肿型）亦不能忽视，它可以发展为重型胰腺炎。

【诊断】

急性胰腺炎分为轻型及重型两类。前者胰腺的损害轻微为单纯性水肿，少有渗出，CT上几无阳性发现，后者胰腺的损害十分严重，为广泛的出血、坏死。急性水肿型胰腺炎发病率约占90%，死亡者较少。而出血坏死型胰腺炎死亡率甚高可达20～50%。多年来人们对急性出血坏死性胰腺炎进行了深入研究，特别是对其早期诊断以及全身生理的扰乱，提出了一些指标，拟求将死亡率降低到最低水平。

由于出血坏死性胰腺炎的病理变化、病理生理改变的轻重程度不一，当前几乎找不到某一个单项指标：如临床表现、化验结果、影像检查等，能够作为确定诊断的依据，更不可能用某一指标能阐明其病理变化的严重性和预后的变化。自从1974年Ranson提出对出血坏死型胰腺炎用几个指标来衡量其病变程度、手术指征和/或预后的估计以来，相继有许多学者提出对急性出血坏死性胰腺炎的判断，以及对其预后的评估，各有其代表性。现将临床常用的几种标准简介于下：

1.Ranson标准：Ranson于1974年提出预测急性胰腺炎严重性的指标11项（表一）。

表一 Ranson标准

入院时： 1.年龄＞55岁 2.白细胞数＞16×10⁹/L 3.血糖＞11.2mmol/L 4.血清LDH＞350IU/L 5.血清GOT＞250IU/L 入院后48小时以内： 1.红细胞压积下降＞10% 2.BUN升高＞1.79mmol/L 3.血清钙＜2mmol/L 4.动脉血PO₂＜8kPa 5.碱缺乏＞4mmol/L 6.估计体液丢失＞6000ml

此标准已应用了20年，目前仍用于临床。在这11项中，阳性指标越多越能肯定病变的严重性，而且预后越差。6年报一（1980年）Ranson总结了一些重型胰腺炎的病理与临床后，提出：具备11项指标中的1～2项为轻型，可采取姑息疗法治疗，死亡率为0.9%；若上述11项指标中具备3项以上者为重型胰腺炎，应予以手术治疗，死亡率很高，可达50～60%。Ranson于1978年报道一组病例其预后指征与死亡率之间的关系（表二）。从表中可以看出，具备的指征项目越多，则死亡率亦越高。0～2项指标死亡率为0.9%，3～4项指征死亡率为16%，5～6项指征死亡率为40%，7～8项指征为100%。

表二 Ranson预后指征和并发症死亡率之间的关系

病例 预后指征项目数 02 34 56 78 病例数 347 67 30 6 死亡或病重(%)(在ICU＞7天) 13(3.7) 27(40) 28(93) 6(100) 3(0.9) 11(16) 12(40) 6(100)

2.Bank于1983年报道他对胰腺炎预后的临床判断指标。其特点是在Ranson的基础上着重于胰外重要脏器的损害状况。Bank的标准不仅是出血坏死胰腺炎的诊断依据，亦是手术的指征（表三）。

表三 Bank临床标准

心脏 休克、心动过速＞130/分、心律不齐、心电图异常 肺 气急、罗音、PaO₂＜7.98kPa、ARDS 肾 尿量＜20ml/h、BUN上升和/或肌酐上升 代谢 Ca⁺⁺、pH、白蛋白减少或下降 血液学 红细胞比积降低、DIC（血浆纤维蛋白裂解产物增多、血小板下降） 神经学 烦躁、神志模糊、局限的体征 出血性表现 体征、腹腔穿刺 腹高度膨胀 严重麻痹性肠梗阻和腹水++

Bank的评价法：轻型为0，任何器官的症状有1项或数项，则为重型胰腺炎。

3.Imrie(1976)提出胰腺炎预后判断指标，共9项。与Ranson有些类似。对周身其他系统（或脏器）的损害并未涉及。其标准见下表（表四）。

表四 Imrie临床标准

入院后48小时内： 1.年龄＞55岁 2.白细胞＞15×10⁹/L 3.血糖＞10.08mmol/L 4.BUN＞16.07mmol/L 5.PaO₂＜2kPa 6.血清钙＜2mmol/L 7.血清白蛋白＜30g/L 8.LDH＞60IU/L 9.SGOAT或SGPT＞200IU/L

4.随着影像学的手段（B超、CT等）广泛的使用和它对胰腺损害检出率很高这个角度来看，以上几位的预后指标均不够完善。因此，日本厚生省从自己的标准，结合Ranson的标准，参照了Bank的全身症状的标准，又增加了B超和CT影像中所见，制定了一种对胰腺炎重度的判断以及对其预后的预测的新标准，见下表（表五）。

表五 急性胰腺炎重度判断标准及预后因素

A.临床症状 B.血液检查 C.影像情况 ⑴休克 ⑴BE≤-3mmol/L ⑵Ca≤1.88mmol/L ⑵CT Ⅳ，Ⅴ级
Ⅳ：胰腺肿大、胰整体实质内部不均，炎症波及胰外，胰周有参出液贮留
Ⅴ：胰腺肿大、胰整体实质内部密度不均，炎性波及胰周或越过胰周
B超：可参考CT标准 ⑴呼吸困难 ⑴Ht≤30%(输液后） ⑵FBS≥11.2mmol/L ⑴神经症状 ⑴BUN≥14.3mmol/L或Cr≥176.8μmol/L ⑵PaO₂≤8kPa ⑴重症感染征象 ⑵LDH≥11.69μmol·S^-/L ⑴出血倾向 ⑵TP≤60g/L ⑵PT≥15秒 ⑵血小板≤100×10⁹/L

重度：临床征象及血液检查（1）中，即使1项为阳性即为重症；血液检查及影像检查（2）中，2项以上为重度。

重度判定时间：48小时以内（入院后），以后经常监测追踪。

临床<