【诊断】【治疗措施】【病因学】【发病机理】【病理改变】【临床表现】【并发症】【辅助检查】【鉴别诊断】【治愈标准】

【概述】

急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科手术治疗本病的观点。一个世纪以来，由于外科技术、麻醉、抗菌药物治疗和护理的改进，绝大多数病人得到治愈，死亡率已降至0.1％左右。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端，因此对每一具体病例都应认真对待，详尽询问病史，仔细检查，这样才能准确诊断，早期手术，防止并发症，提高治愈率。

【诊断】

1．症状：转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型临床表现，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。

其它可有恶心、呕吐等胃肠道症状。早期可无发热，当阑尾化脓、坏死或穿孔后即有明显的发热和其它全身中毒症状。

2．体格检查：右下腹固定压痛和不同程度的腹膜刺激征为其主要体征，特别是急性阑尾炎早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。

3．辅助检查：血液白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病，减少对阑尾炎的误诊。立位腹部平片观察膈下有无游离气体可排除其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。

4．青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。

【治疗措施】

一、非手术治疗：

主要适应于单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。

1．基础治疗：卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理。

2．抗菌治疗：可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）静脉滴注。

3．针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30分钟，每日二次，连续三天。

4．中药治疗：外敷适用于阑尾脓肿，可选用“四黄散”；内服主要是清热解毒、行气活血及通里攻下，可选“大黄牡丹皮汤”加减。

二、手术治疗：

1、手术原则：急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切降，此时操作简易。如化脓或坏疽后再手术，操作困难且术后并发症显著增加。

2、手术选择：各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。

1）急性单纯性阑尾炎，行阑尾切除术，切口一期缝合。近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除，但须掌握熟练的技术。

2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片作引流。

3）阑尾周围脓肿，如无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时，不要强求作阑尾切除术，给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。

3、手术方法：

（1）麻醉 一般采用硬脊膜外麻醉。

（2）切口 宜选择在右下腹部压痛最明显的部位，一般情况下采用右下腹斜切口（McBurney切口）或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口，因三层腹壁肌的纤维方向不同，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器，故对诊断不明的探查性手术，宜选用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。

（3）寻找阑尾 用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如不能提出，也需严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。

（4）处理阑尾系膜 阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。

（5）处理阑尾根部 在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内死腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固（图1）。

1.切断阑尾系膜

2.在盲肠壁上作浆肌层的荷包缝合

3.在阑尾根部切除阑尾

4.收紧荷包缝合，将残端埋入盲肠壁内

图1 阑尾切除术

（6）特殊情况下的阑尾切除术

1）阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法勉强切除，而宜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。

2）盲肠壁炎性水肿严重，不能按常规将阑尾残端埋入荷包缝内，可在阑尾根部切断阑尾，用间断丝线浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。如仍无法埋入时，则用阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖残端。

3）阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断丝线浆肌层内翻缝合。

【病因学】

1.阑尾管腔阻塞 阑尾的解剖学特点，如管腔细窄，开口狭小，壁内有丰富淋巴组织，系膜短使阑尾卷曲成弧形等，这些都是导致管腔易于阻塞的因素。此外，食物残渣、粪石、异物、蛔虫、肿瘤等也常造成管腔阻塞。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。

2.胃肠道疾病影响 胃肠道的一些疾病，如急性肠炎、炎性肠病、血吸虫病等，都可直接蔓延至阑尾，或引起阑尾管壁肌痉挛，使血运障碍而致炎症。

3.细菌入侵 阑尾发生梗阻和炎症后，粘膜溃疡，上皮损害，管腔内细菌不能排出而伺机繁殖生长，侵入管壁，使感染加剧。致病细菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。

【发病机理】

急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发病机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。

一、阑尾管腔阻塞：阑尾的管腔狭小细长，远端封闭呈盲端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。阑尾管腔发生阻塞后，大量粘液在腔内潴留，使腔内压力逐渐上升，过高压力可压迫粘膜，使其出现坏死及溃疡，为细菌侵入创造了条件。如腔内压持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。

阑尾管腔梗阻的部位大多在阑尾的根部，当然也可在阑尾的中段和远段，梗阻的原因有：

1．淋巴沪泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60％是由淋巴组织肿胀而诱发。有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴沪泡的数目多少有密切关系。

2．粪石阻塞：约35％，粪石是由阑尾腔内粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，是引起成年人急性