【摘要】 目的 探讨阴道镜下多点活检与宫颈冷刀锥切对于宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级(CINⅢ)病理诊断的符合情况。方法 1995~2005年间对北京大学人民医院92例阴道镜下多点活检病理诊断为CINⅢ的患者进行宫颈冷刀锥切治疗，比较阴道镜下多点活检与宫颈冷刀锥切的病理结果之间的差异。结果 92例中有52例多点活检与冷刀锥切的病理结果一致，符合率为56.5％，40例多点活检与冷刀锥切的结果不同，其中11例多点活检诊断为CINⅡ/Ⅲ，而冷刀锥切诊断为微小浸润癌。结论 宫颈椎切走宫颈上皮内瘤样病变的一种重要诊断与治疗方法。阴道镜下多点活检病理提示宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级并伴随腺体受累可能是存在宫颈浸润癌的一个高危因素。人乳头瘤病毒(HPV)感染与宫颈病变有关，但未发现HPV高危型检测数值高低与患者病理级别之间的联系。

【关键词】 宫颈上皮内瘤样病变 冷刀锥切

宫颈冷刀锥切是诊断与治疗宫颈上皮内瘤样病变(CIN)Ⅱ-Ⅲ级常用的经典方法，但在临床工作中，不可避免会遇到阴道镜下多点活检为C1NⅢ，锥切术后病理诊断升级为宫颈浸润癌，需要扩大手术范围的情况；也有部分患者行锥切术后发现宫颈浸润癌。为在术前预测这种情况，进行针对性的准备与治疗，总结病变发展规律，我们选择1995~2005年10年间因CINⅢ而入院行宫颈锥切治疗的92例患者进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1995~2005年有92例因阴道镜下多点活检病理诊断CINⅢ入院行宫颈锥切治疗。患者年龄20~60岁。所有患者入院前均接受常规妇科检查、宫颈防癌涂片检查及阴道镜下多点活检，以病理诊断作为术前诊断依据，所有患者病理检测人乳头瘤病毒(HPV)，部分患者同时接受HPV高危型检测。应用美国DIGENE公司二代杂交捕获仪进行HPV高危型检测，阳性诊断标准为RLU/CO>1.0.患者入院后行冷刀锥切术，切除宫颈按顺时针方向行12点连续切片，取病理诊断最重者参照FIGO 2000年宫颈癌临床分期作出术后诊断，比较患者年龄、阴道镜下活检宫颈表面受累范围、宫颈腺体是否累及、锥切术后病理情况、HPV感染、HPV高危型监测数值等的符合情况。

1.2 统计学处理 全部资料应用SPSS 10.0软件包进行处理，行χ2检验。

2 结果

92例年龄平均36.8岁(20~60岁)，<30岁组29例，31岁以上组63例。52例宫颈锥切病理结果与术前阴道镜下多点活检病理结果一致，其中13例病理提示原位癌，符合率为56.5％。40例宫颈锥切病理与多点活检不同，包括27例宫颈锥切病理级别低于阴道镜下多点活检；13例锥切病理高于多点活检。13例锥切病理高于多点活检的患者中2例多点活检诊断为CINⅡ~Ⅲ，冷刀锥切为CINⅢ，剩余11例多点活检为CINⅢ，冷刀锥切为浸润癌。92例中有56例病理切片中可见HPV感染，其中32例行HPV高危型检测，阳性29例，阴性3例，RLU/CO比值：0.18-4053.62。在锥切病理为原位癌或浸润癌的24例中有17例(70.8％)为HPV感染，8例行HPV高危型检测，7例阳性；剩余68例中有39例(57.4％)HPV感染阳性。10例因为锥切病理结果提示宫颈浸润癌而再次行子宫切除术、次广泛子宫切除术或广泛子宫切除术。13例原位癌年龄平均36.7岁，防癌涂片结果分别为非典型鳞状上皮细胞(20.0％)、低度上皮内病变(53.8％)及高度上皮内病变(26.2％)。阴道镜下共取47点进行病理检查，24点阳性，阳性率51.06％，仅1例(7.7％)同时伴有腺体受累。8例伴有HPV感染，4例高危型检测阳性，RLU/CO比值：161.80~1951.97。11例浸润癌年龄平均38.4岁，防癌涂片结果分别为非典型鳞状上皮细胞(36.3％)、低度上皮内病变(36.3％)及高度上皮内病变(27.4％)。阴道镜下共取50点进行病理检查，25点阳性，阳性率50％，54.5％的患者同时伴有腺体受累。9例伴有HPV感染，3例高危型检测阳性，RLU/CO比值：651.96~2644.78。1例阴性。出现3例IBl期，剩余8例分期为IA 1期。除24例原位癌及浸润癌外，其余68例年龄平均35.3岁，防癌涂片结果分别为正常(4.5％)、非典型鳞状上皮细胞(27.9％)、低度上皮内病变(32.3％)及高度上皮内病变(35.3％)。阴道镜下活检CINⅢ阳性率74.75％。

3 讨论

3.1 宫颈锥切的有效性 宫颈冷刀锥切是诊断与治疗宫颈病变的经典方法，张洵等［1］认为冷刀锥切病理结果与宫颈多点活检之间密切相关，符合率达71％，但仍有29％的患者冷刀锥切与多点活检的病理结果不同。6.4％的患者多点活检诊断为CINⅡ/Ⅲ，而冷刀锥切诊断为CINⅢ或微小浸润癌。48.4％的患者有2个或2个以上象限受到累计，59.7％的患者证实有HPV的感染。因此对于宫颈病变的诊断与治疗，阴道镜下宫颈多点活检并不能替代冷刀锥切。本研究中56，5％的患者阴道镜下多点活检病理与宫颈锥切病理结果相似，有14.1％的患者锥切病理级别高于多点活检，28.3％的患者锥切病理级别低于多点活检，26.1％的患者多点活检诊断为宫颈上皮重度非典型增生，而锥切病理诊断为宫颈原位癌及浸润癌。60.8％的患者有HPV感染。分别与文献报道类似，亦证明宫颈锥切对于宫颈上皮内病变的诊断及治疗有效。

3.2 宫颈防癌涂片、年龄、宫颈病变范围及阴道镜下多点活检腺体受累与锥切病理升级的关系 本研究中，原位癌、漫润癌及锥切病理未升级患者之间，宫颈防癌涂片中非典型鳞状上皮细胞、上皮内低度病变、上皮内高度病变所占的比例，未观察到差异有统计学意义。惟切病理未升级的68例年龄平均35.3岁，原位癌患者36.7岁，浸润癌患者38.4岁。病变升级，患者年龄平均增大，也未表现差异有统计学意义。阴道镜下多点活检CIN血阳性率亦未观察到差异有统计学意义。92例中有13例锥切病理级别高于多点活检。在13例原位癌中，1例(7.7％)多点活检病理提示腺体受累；而11例多点活检为GINⅢ。冷刀锥切为浸润癌的患者中，6例(54.5％)多点活检病理提示有腺体受累，二者相比，差异有显著性(P<0.05)。Reich等［2］认为，有一半的早期漫润癌侵犯部位集中于上皮表面，或在宫颈表面或在宫颈内部，并且浸润位置位于宫颈外口和最近的腺体之间，但是深入宫颈的腺体类型比例为49％。因此，本研究认为，宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级并同时伴随阴道镜下多点活检时腺体受累，可能是存在宫颈浸润癌的一个高危因素，值得进一步研究。

3.3 宫颈上皮内瘤样病变与HPV感染的关系 已有多数学者研究证实，HPV病毒与宫颈癌的发生有关。在宫颈癌患者中，可以检测到HPV病毒的感染，HPV病毒尤其高危型是宫颈癌的主要原因，HPV检测可作为宫颈癌筛查的可靠辅助手段［3］。国内外均有学者研究，宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变均与高危型HPV病毒的病毒负荷有关［4］，HPV、16、18及45型病毒高负荷量增加发展为宫颈浸润癌的危险性［5］。本研究中，60.8％的患者存在HPV感染，在锥切病理为原位癌或浸润癌的24例中，70％为HPV阳性；在剩余68例中57.4％HPV阳性，提示HPV感染与宫颈病变有关，但经过统计学分析，二者之间差异无统计学意义。在锥切病理为原位癌或浸润癌的患者中，尚未发现HPV高危型检测数值高低与患者病理级别之间的联系，可能与患者病例数少有关，需要扩大样本量后研究证实。

【参考文献】
［1］ 张洵，李凌，章文华，等.宫颈冷刀锥切术在宫颈上皮内瘤变诊治中的评价［J］.癌症，2003，22(9)：994-996

［2］ Reich O，Pickel H，Tamussino K，et al.Microinvasive carclino-·Ma of the cervix：site of first focus of invasion［J］.Obstet Gyne-·col，2001，97(6)：890-892

［3］ 薛耀华，陈子祥，郑宝文，等.广东妇女人乳头瘤病毒感染及宫颈 学的对照研究［J］.中华肿瘤杂志，2005，27(5)：283-285

［4］ 赵方辉，马俊飞，乔友林，等.人乳头状瘤病毒DNA载量与子宫颈病变的关系［J］.中华流行病学杂志，2004，25(11)：921-924

［5］ Moberg M，Gustavsson I，Wilander E，et al.High viral loads ofhuman papillomavirus predict risk of invasive cervical carcinoma［J］.Br J Cancer，2005，92(5)：891-894