【关键词】 宫颈妊娠

摘 要 目的：探讨宫颈妊娠的病因及诊治新进展，提高对本病的诊治水平。方法：回顾性分析10例宫颈妊娠病例的诊断和治疗。结论：宫颈妊娠的治疗结局与早期诊断有关，宫腔镜技术可能是宫颈妊娠治疗的一种新方法。

关键词 宫颈妊娠;治疗；诊断；

宫颈妊娠是异位妊娠的一种极罕见类型，即孕卵在子宫颈管内着床和发育。国外报道宫颈妊娠占异位妊娠的1%，国内为2%。由于宫颈组织仅含有15%的平滑肌组织，收缩力差，对宫缩剂无效，故常发生难以控制的大出血而危及病人生命。近年来随着人工流产、剖宫产分娩的增加，辅助生育技术的发展，宫颈妊娠发生率有增加的趋势。

1 临床资料

本文总结了1991年1月~2001年10月中山大学附属第一临床学院和广州市白云区人民医院诊断为宫颈妊娠的10例临床资料，占同期异位妊娠10/1432，年龄最小21岁，最大40岁，平均30.6岁。初孕妇8例,3例原发性不孕，其中2例自然受孕后宫颈妊娠，1例行IVF术后发生宫颈妊娠;5例有人工流产史，2次以上人流史占3例。经产妇2例,均有剖宫产史。

1.1 临床特点

10例均有停经后无痛性阴道流血的过程。7例停经时间在5~7周，3例8周以上，其中停经4~5个月2例，均为不孕症病人，停经后持续少量阴道流血而最确诊。1例人流术中发生大出血，出血量超过1000mL。妇科检查：5例宫颈增粗、充血、肿胀，宫口松，见少许组织物堵塞。B超：10例均提示子宫正常或略增大，宫腔内未见孕囊，6例提示宫颈内异常回声，彩色多普勒提示血流丰富，血流阻力低，4例宫颈内见胚囊。尿HCG 312~5000 IU/L。

1.2 治疗与结局

10例均住院保守治疗成功。4例诊断宫颈妊娠稽留流产，行宫颈搔刮术后，HCG很快恢复正常。1例行腹式宫颈管切开取胚+宫颈环扎术；1例人流术中发生阴道大出血，局部宫颈塞纱，输血，全身MTX用药，合并米非司酮、中药，宫腔镜下局部注射MTX,HCG恢复正常。其余病例采用MTX治疗（肌注或局部注射）后，HCG水平下降，行宫颈搔刮术。住院时间最短6 d，最长46 d，宫颈搔刮与HCG的下降速度呈正相关，10例病例中有两例需使用宫腔镜技术。

术后病理均为宫颈妊娠。

2 讨论

2.1 宫颈妊娠是异位妊娠的严重类型，发生率占异位妊娠的1%~2%。宫颈妊娠发病原因可能与下列因素有关:①受精卵运行过快或子宫内膜与孕卵发育不同步,影响孕卵正常着床;或精子和卵子本身就在宫颈管内受精，以后在此植入。②子宫发育不良、畸形,内分泌失调,或子宫肌瘤造成宫腔变形;③多次刮宫使子宫内膜缺损或形成瘢痕,孕卵运行延缓至宫颈着床［1］。④辅助生育技术的发展，胚囊移植过程中宫颈管的操作也是宫颈妊娠的重要原因［2，3］。本文8例为初次妊娠患者，其中3例原发不孕，5例有人工流产史，提示人工流产造成宫内膜损伤是导致宫颈妊娠的重要因素，不孕的原因可能与宫颈妊娠的发生因素有关，应予重视。

2.2 本文资料4例（4/10）为宫颈妊娠稽留流产，HCG<625 IU/L，提示宫颈妊娠胚胎种植在宫颈管黏膜内，宫颈平滑肌成分少，血运差，种植的孕卵发育受限。另外发生宫颈妊娠的孕卵在排卵、受精、运行等方面均可能存在异常。但是正由于该处平滑肌成分仅为15%，收缩力差，一旦孕卵种植存活，绒毛活性大，易发生难以控制的大出血。故宫颈妊娠的治疗应参考HCG的水平，选择合适、安全的方案。

2.3 宫颈妊娠的早期诊断已成为可能，B超的作用已被肯定［4］,有作者主张它可作为首选方法,尤其是阴道超声［5］,能使早期宫颈妊娠的确诊率明显提高;Raskis等［6］提出超声诊断宫颈妊娠的标准是：①子宫稍增大，可见散在无定型回声,宫腔内无胚胎组织；②宫颈膨大,宫颈内可见多个不均匀区域或胚囊胚芽；③宫颈内口关闭。彩色多普勒超声检测血流情况,宫颈显示丰富血流为宫颈妊娠,若为宫内妊娠流产掉落于宫颈管的胎囊则宫颈无丰富血流［7］。

2.4 宫颈妊娠的处理取决于诊断时的胎龄，患者的症状和体征，HCG的水平，以及患者对生育的愿望。80年代前主要行子宫切除治疗,高达70%～80%，但这样处理患者往往丧失生育能力。近年逐渐趋向于保守治疗［8］。保守治疗包括手术保守和药物保守治疗，目前可选择的药物有MTX、放线霉素D、5-FU、10%KCl、50%GS、已醇、米非司酮、中医中药等，首选MTX，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的结合被抑制，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，以至胚胎死亡。本文1例采用腹式宫颈管切开取胚+宫颈环扎术治疗成功。其余均综合采用MTX全身或局部治疗，配合米非司酮、中药、宫颈搔刮术等而治疗成功。

2.5 HCG的水平可反映绒毛（或胎盘）的活性，HCG<625 IU/L，可直接行宫颈搔刮术，发生阴道大量出血的机会较少。刮取宫颈妊娠物后，HCG很快恢复正常，阴道流血时间减少，住院时间缩短。HCG的水平较高者应先行药物治疗，待胚胎死亡，绒毛或胎盘变性，hCG下降后，再予刮宫。本文2例病例使用宫腔镜下清除胚胎组织，提示宫腔镜技术可能是宫颈妊娠治疗的一种新方法［9］。

2.6 本文中有2例停经时间在4~5个月，而最后确诊宫颈妊娠，提示停经早期（8周前）有必要行B超检查，①可确诊妊娠及胚胎种植的部位；②可了解停经时间与胎龄是否相符，以帮助准确计算预产期。尤其对不孕症患者。

参考文献

［1］邱湘伊,罗钰铭,朱关珍．子宫颈妊娠10例临床分析［Ｊ］ ．中华妇产科杂志,2001,36(7)：435.

［2］焦泽旭,庄广伦,周灿权,等.体外受精-胚胎移植后发生宫内外同时妊娠6例临床分析［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(1):32.

［3］Weyerman PC，Verhoeven AT,Alberda AT . Cervical pregnancy after in vitro fertilization and emobryo transfer ［Ｊ］. Am J Obstet Gynecol,1989,161:1145.

［4］曹泽毅．中华妇产科学［Ｍ］．北京．人民卫生出版社,1999.1324.

［5］杨太珠，彭芝兰,贺廷富.宫颈妊娠的诊治分析［Ｊ］．实用妇产科杂志,1999,15:318.

［6］Raskin MM. Diagnnosis of cervical pregnancy by ultrasound : A case report［J］. Am J Obsstet Gynecol,1978,130:234.

［7］王含必.宫颈妊娠的诊断与治疗［Ｊ］.中华妇产科杂志,1999,34:315.

［8］刘泽安,邓民芳.宫颈妊娠的保守治疗［J］.实用妇产科杂志.2000,16(1):42.

［9］胡玉珍,孙玉秀,扬国华.宫腔镜电切术治愈宫颈妊娠2例［J］.中国内镜杂志,1999,5(5):77.

1.广州白云区人民医院妇产科,广东 广州 510500;

2.中山医科大学附属第一临床学院，广东 广州 510180