【关键词】 妊娠，异位

宫颈妊娠是异位妊娠中的一种罕见类型，是指孕卵在子宫颈内着床和发育，临床上易误认为难免流产和不全流产。处理不当往往被迫切除子宫。本文对我院1998年6月～2005年5月期间收治的18例宫颈妊娠病例进行了分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院7年间共收治异位妊娠2642例，其中宫颈妊娠18例，占0.681%。所有病例均经病理检查证实。患者年龄26～46岁，平均34.1岁。其中1例为初次妊娠，8例有人工流产史，14例有分娩史（占77.8%），其中11例分娩方式为剖宫产。18例患者中2例合并子宫肌瘤，1例合并子宫腺肌病。

1.2 临床症状与体征 18例患者均有阴道流血（占100%），特点是大多表现为无痛性阴道流血或血性分泌物，流血量一般由少到多，有4例入院时即有大量阴道流血。有停经史16例（占88.9%），停经时间32～56d，平均41d。有腹痛史者3例（占16.7%）。休克者3例（占16.7%）。

1.3 辅助检查 18例血β-HCG值为692～16532mIU/ml，15例患者B超检查示妊娠产物位于膨大的宫颈内（占83.3%）。

1.4 诊断标准［1］（1）妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫;（2）妊娠产物完全在宫颈管内;（3）分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。

1.5 治疗结果 本组18例病例15例入院诊断为宫颈妊娠，2例诊断为难免流产，1例诊断为不全流产。误诊3例行清宫术，其中2例因清宫术中出血较多（>1000ml）而急诊行子宫切除术。12例确诊病例予MTX保守治疗，均成功保留子宫。其它3例确诊病例2例合并子宫肌瘤，子宫分别如孕16周和12周大小，患者已有子女，故行子宫全切术。另1例子宫腺肌病，子宫如孕17周大小，患者痛经较重，也有子女，亦行子宫全切术。
2 讨论

2.1 发病机制 据文献报道，宫颈妊娠发病率占妊 娠的0.006%～0.01%，占异位妊娠的0.15%［2］ 。目前认为其发生与子宫内膜炎，宫腔黏连，多次刮宫致子宫内膜受损、受精卵游走过快、内分泌失调或子宫肌瘤造成宫腔变形等因素有关［3］ 。本文统计我院7年间宫颈妊娠占同时期异位妊娠的0.681%，高于文献报道。患者大多为经产妇，或有人工流产等宫腔操作史。其中2例合并子宫肌瘤，1例合并子宫腺肌病，使宫腔形态改变而使孕卵下降着床于宫颈内。

2.2 诊断 妊娠早期阴道无痛性出血，有时亦可因宫颈迅速扩张伴轻微的下腹痛。由于受精卵着床于以纤维组织为主的宫颈部，妊娠维持时间较短，常出血多而凶猛。因绒毛不仅侵入宫颈内膜，且侵入肌层而出血，开始为少量，以后逐渐增多，为间歇性或持续性出血。本组病例全部有阴道流血，特别由少到多，3例有腹痛，停经时间32～56d。妇科检查发现宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小及硬度均正常。B超显像对诊断有帮助，显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内，彩色多普勒可明确胎盘种植的范围。宫颈妊娠易误诊为难免流产或不全流产，但后者示宫腔内妊娠，多伴有腹阵痛，子宫增大，变软，宫颈内口扩张，刮宫后出血停止或减少，宫缩剂治疗对止血有效。本组病例2例误诊为难免流产，1例不全流产。

2.3 治疗 处理原则是尽快终止妊娠，在方法上要全面权衡利弊，一般有保守治疗和手术治疗两种。对已有子女，年龄稍大的患者，尤其是合并子宫肌瘤或子宫腺肌病者，行子宫全切除术，以免失血性休克和感染。对于年轻、有生育要求者，可采用保守治疗。临床上常用MTX化疗，方法有每日肌注MTX20mg，共5d。或MTX单次肌注（50mg/m2 ），或将MTX50mg直接注入妊娠囊内。经MTX治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血量明显减少。如刮宫时出血多，可用纱布紧压，填塞宫颈创面，如出血仍不止，积极抗休克同时行子宫全切术。或双侧髂内动脉结扎可有效止血，减少子宫切除机会。本组予MTX保守治疗12例，即肌注20mg MTX共5d，动态观察血β-HCG下降情况，必要时可重复疗程，待血β-HCG降至较低水平（<1000mIU/ml）行清宫术。

表1 术后不同时间滤过泡类型（略）

2.2 术后眼压观察 治疗组与对照组在术后6个月内2组眼压均值比较，差异无显著性（t=1.31，P>0.05）;在术后18个月时，差异有显著性（t=3.52，P<0.01）。见表2。由此可见，远期观察治疗组眼压明显低于对照组。以眼压≤21mm Hg作为手术成功标准，结果治疗组半年成功率为100%，18个月时为76%，而对照组6个月时为73%，18个月时下降为28%。

表2 2组术后不同时间眼压略

2.3 术后并发症 治疗组23只眼中有6只眼（21.7%）术后1～4d出现角膜上皮脱落，2%荧光素染色见上方角膜缘处呈密集点状着色，经用贝复舒等点眼后2周内修复。眼压极为低下者（低于5mm Hg）9只眼（39.1%），手术后1～2个月眼压上升到正常或接近正常水平。浅前房者3只眼（13%），在术后1周恢复。对照组无角膜上皮脱落者，浅前房与低眼压发生率均较治疗组略少，但差异无显著性。所有手术眼，术后无结膜巩膜坏死穿孔、脉络膜脱离、恶性青光眼等严重并发症发生。

3 讨论

滤过性手术失败的主要原因之一为滤过区瘢痕形成，可发生在术后1周内，也可发生在术后数月或数年［2］ 。一部分是由于术后近期巩膜表面，Tenon氏筋膜和球结膜之间成纤维细胞增殖，细胞外间质（主要是胶原和葡糖氨聚糖）的合成，继发结膜下组织纤维化［3］ ，不能形成功能性滤过泡;另一部分由于术后近期的滤过泡瘢痕化，使已建立起来的房水引流通道再度闭塞［4］ 。

现代研究认为，伤口愈合时的形态学变化有两 种:其一是肉芽组织的形成与收缩;其二是上皮细胞的复制与迁移。大约伤后3d，伤口边缘开始长出由新生血管及成纤维细胞组成的肉芽组织，5～6d成纤维细胞开始产生胶原纤维，其后1周内胶原纤维形成最为活跃［5］ 。眼组织伤口愈合符合一般的伤口愈合规律。由此可见，纤维增殖对抗青光眼滤过术后滤过泡的形成极为不利。5-Fu是目前研究较多，用于抗青光眼滤过性手术的抗代谢药物之一，它可在体内转变成5-氟-2脱氧脲嘧啶核甘酸，以脱氧胸甘酸合成酶形成共价结合，干扰核酸和DNA的生物合成，抑制细胞增殖，从而防止纤维母细胞形成。已证明5-Fu能提高预计手术后疗效差的青光眼的手术效果。

本组病例从瘢痕形成角度出发，认为使用5-Fu辅助治疗可减少滤过道瘢痕形成。经治疗组与对照组比较，术后不同时期治疗组功能性滤过泡所占比例远高于对照组，而眼压在术后6个月内2组差异无显著性，但在18个月的远期效果看，治疗组较对照组降低更充分。

鉴于5-Fu可发生结膜和角膜上皮缺损，角膜水肿，前房不形成，脉络膜出血，结膜伤口，滤过泡或缝线处渗漏等并发症［6］ ，故临床上主要观察能避免并发症发生的最安全、有效的给药方法，同时严格注意适应症的选择，即在给药前注意禁用于下列眼病的患者，如眼睑病（睑内翻倒睫或兔眼），角膜病（如大泡性角膜病变，严重干眼，复发性角膜靡烂等）。

本组病例术中应用5-Fu用量少，用药时间短，这样既能起到防止巩膜瘢痕形成，又能起到防止滤过泡渗漏的作用，并防止结膜切口愈合不良等并发症发生。我们认为这是一种较安全、简易、方便、并发症少，药品易得的有效提高抗青光眼手术疗效的方法，可应用于临床。

【参考文献】
［1］ 王卫群，综述.青光眼滤过术后滤过泡失效的处理［J］.国外医学·眼科分册，1996，20（4）:222-228.

［2］ 王文山.5-氟尿嘧啶联合眼球按摩在小梁切除术后防治瘢痕形成的探讨［J］.眼科，1997，1（6）:54-55.

［3］ 张舒心，主编.青光眼治疗［M］.北京:人民卫生出版社，1998.118.

［4］ 才 瑜，Zena LIM，Boon Ang LIM，et al.超声乳化联合小梁切除术及术中应用5-氟尿嘧啶治疗青光眼合并白内障的长期疗效观察［J］.中华眼科杂志，2005，41（2）:128-131.

［5］ 武忠弼，主编.病理学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，1989.45.

［6］ 李 骏，庞 琳.抗青光眼滤过术中应用5-氟尿嘧啶和丝裂霉素c对泪膜的影响［J］.中华眼科杂志，2001，37（1）:43-47.