【关键词】 肺癌

【摘 要】 目的 分析肺癌三维适形放射治疗中急性放射性食管损伤的发生率及其相关因素。 方法 1999年3月～2003年9月首程行三维适形放疗的肺癌病例，总计112例，男87例，女25例。中位年龄64岁（20～87岁）。其中，非小细胞肺癌97例，小细胞肺癌15例。放疗中位单次剂量2Gy，每周5次，中位总剂量60Gy。 结果 2级急性放射性食管损伤8.9%（10/112）。单因素分析显示，疗前体重下降≥5%和行化疗或同时化放疗的病例，急性放射性食管损伤的发生率升高，统计学均有显著差异，其中，疗前体重下降≥5%在多因素分析也有统计学差异（P=0.016）。 结论 急性放射性食管损伤相关的因素是疗前体重下降≥5%。

【关键词】 肺肿瘤/放射疗法;放射疗法，适形;放射性食管损伤

Factors predicting acute radiation esophagitis in the treatment of three┐dimensional conformal radiotherapy for lung cancer WANG Ying-jine，WANG Lu-hua（Department of radiation oncology，Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Anhui233004，China）

【Abstract】 Objective To report the incidence of acute radiation esophagitis and analyze the factors as predictors of acute radi-ation esophagitis in the treatment of three-dimensional conformal radiotherapy（3DCRT）for lung cancer.Methods Between March1999and September2003，112lung cancer patients treated with3DCRT were reviewed.This population consisted of87men and25women，including97cases with non-small cell lung cancer and15with small cell lung cancer.The median age was64years.Radiotherapy was delivered at2Gy fraction，5fractions per week.The total dose was60Gy.Results Acute radiation esophagitis was observed in8.9%patients with grade2.Univariate analysis revealed that many parameters（Pre-treatment weight loss more than5%，chemotherapy，concurrent chemotherapy）were significantly associated with acute radiation esophagi-tis.Multivariate analysis revealed that pre-treatment weight loss more than5%was the most important risk factor for acute ra-diation esophagitis（P=0.016）.Conclusions Pre-treatment weight loss more than5%is the most important risk factor for a-cute radiation esophagitis in this study.

【Key words】 Lung neoplasms/Radiotherapy;Radiotherapy，conformal;Acute rdiation Esophagitis

在胸部肿瘤的放射治疗中，肺、食管等正常组织往往会受到一定剂量的照射，造成不同程度的放射损伤。放射损伤所产生的并发症――急性放射性肺损伤和放射性食管损伤，是胸部肿瘤放射治疗的剂量限制因素。常规二维放射治疗时，很难精确评估正常组织的受量，三维适形放射治疗（three-dimen-sional conformal radiotherapy，3DCRT）由于能精确勾划肿瘤靶区，从而避免周围正常组织的高剂量照射，从理论上讲，应该能降低放射性损伤的发生率。本文分析了112例首程行3DCRT的肺癌病例，重点从临床和物理方面分析，试图找出一些放射性食管损伤相关的因素，从而指导以后的临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集1999年3月～2003年9月首程行适形放疗的肺癌病例，总计112例，男性87例，女性25例，中位年龄64岁（20～87岁）。病理类型为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer NSCLC）97例，小细胞肺癌（small cell lung cancer SCLC）15例。NSCLC中，鳞癌47例，腺癌30例，其他癌10例，影像诊断10例。按1997年UICC分期，Ⅰa期7例，Ⅰb期20例，Ⅱb期13例，Ⅲa期27例，Ⅲb期30例。在97例首程放疗的NSCLC中，包括了术后局部复发病例29例和术后巩固放疗病例6例。放疗中位单次剂量2Gy（1.8～4Gy），每周5次（3～5次），中位总剂量60Gy（36～82Gy）。42.9%（48/112）的患者应用了化疗，其中，同步放化疗13例，化疗方案以铂类为基础，2～4个周期。

1.2 适形放疗步骤 患者仰卧于模拟CT（Siemens So-matom Plus4）床上，双手上举交叉置于额顶，以患者放疗体位制作体模，然后行CT扫描，扫描层厚为10mm，肿瘤处为5mm，扫描范围上至环状软骨，下至肾上腺。图像传输致三维放疗计划系统。由医生在每层CT图像上勾画大体肿瘤区（gross target volume GTV），GTV外放10mm为临床靶区（clinical target volume CTV），（对SCLC，CTV包括同侧纵隔、隆突下、同侧肺门淋巴结及GTV外放15mm）。CTV外放10～15mm为计划靶区（planning target volume PTV）。采用共面野和或非共面野，59%的病例采用3个野（2～7野）。射野的形状通过射野方向观（beam s eye view BEV）设计，以保证靶区在射野内，并避开脊髓等重要脏器。用剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH）和等剂量线综合评价确定治疗计划，PTV均匀性为处方剂量的±5%，双肺超过20Gy的体积（V20）一般要求<25%。脊髓的剂量<45Gy。采用多叶光栅或整体挡铅技术，Varian600CD直线加速器6MV-X线实施放疗。

1.3 治疗毒副作用评定 按美国肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）早期放射反应评价标准、RTOG和欧洲肿瘤放射治疗协作组织（EORTC）晚期放射反应评价标准，分别评价早期和晚期放射反应。

1.4 统计方法 采用SPSS10.0统计软件的卡方检验和Bi-nary Logistic回归模型。

2 结果

2.1 随访情况 末次随访时间为2004年6月15日，失随13人，随访率88.4%。中位随访17个月（8～62个月）。全组没有观察到4级和5级的放射性损伤，也没有观察到晚期食管损伤。2级以上的急性食管损伤10例（8.9%）。见表1。

表1 112例肺癌患者食管放射损伤的情况（略）

2.2 急性放射性食管损伤的相关因素

2.2.1 临床因素 单因素分析显示，急性放射性食管损伤的临床相关因素是疗前体重下降≥5%和行化疗或同时化放疗，统计学均有显著性差异。见表2。

表2 急性放射性食管损伤临床相关因素的单因素分析 影响因素 病例数 食管炎（略） 注:KPS:一般情况评分;W:疗前体重下降;COPD:慢性阻塞性肺病;Chemo:化疗;R+C:同时放化疗。

2.2.2 物理因素 总剂量≥60Gy和<60Gy的急性放射性食管损伤的发生率分别为9.7%和7.5%，统计学差异无显著性。χ2 =0.002，P=0.961）。

2.3 多因素分析 经过Binary Logistic回归模型分析放射损伤的相关因素，结果显示，在急性食管损伤的影响因素中，只有体重下降≥5%和其相关（P=0.016），而同时放化疗接近统计学差异（P=0.076）。见表3。

3 讨论

几个大的研究组的结果表明，以铂类为主的续贯放化疗较单独放疗，没有明显地降低食管对放疗的耐受。如在Dill-man［1］ 的随机试验中，单纯放疗60Gy和续贯放化疗（Vinblas-tine+顺铂+放疗60Gy）进行了比较，结果显示，两组食管损

表3 急性放射性食管损伤相关因素的多因素分析（略）

RTOG8808［2］ 的结果也是如此。但同时放化疗较单独放疗明显降低了食管对放疗的耐受。Choy［3］ 等应用每周泰素、卡铂方案，同时胸部放疗66Gy（每天2Gy），急性3～4级的食管损伤的发生率达46%。本组资料显示:体重下降≥5%和<5%的急性放射性食管损伤率分别为50%（4/8）、5.8%（6/104），P值<0.001;采用化疗或同时化放疗方法的病例与无同时放化疗或化疗的相比，急性放射性食管损伤的发生率更高，P值有显著性差异;其余临床因素和放射性损伤未见统计学差异。放射性食管损伤的物理相关因素研究较少。Maguire［4］ 1999年报告了DUKE大学91例NSCLC3DCRT的结果。急性食管损伤:1级25%（23/91）、2级36%（33/91）、3级1%（10/91），无4～5级的损伤;66例可评估的患者中，晚期食管损伤（1～3级）为18%（12/66）。分析未发现和急性食管损伤相关的物理因素;和晚期食管损伤相关的因素有:食管超过50Gy的体积和剂量超过80Gy的食管周长的比例。2003年，Singn［5］ 报告了270例不能手术肺癌的研究结果，所有患者的总剂量≥60Gy，当食管最大剂量超过58Gy时，≥3级的食管损伤会明显提高（多因素分析，P=0.001）。本组资料多数未给出食管的DVH，故仅分析总剂量，结果未发现其与食管损伤有相关性。本研究还进行了放射损伤的多因素分析，经过Binary Logistic回归模型分析，在急性食管损伤的影响因素中，只有体重下降≥5%和其相关，P=0.016，而同时放化疗接近统计学差异P=0.076。这可能是由于本文为回顾性分析，部分患者由于没有临床症状而没有做相应的检查，从而可能部分掩盖了真实的情况。总体看来，本组112例行3DCTR的肺癌中，放射性食管损伤的发生率较低，这可能是由于3DCTR减少了食管的损伤，也可能与我们的中位总剂量偏低有关。这提示在今后的临床工作中，对体积剂量等因素仍需进一步的研究。

【 参 考 文 献 】

［1］ Dillman RO，Seagren SL，Propert KJ，et al.A randomized trial of induction chemotherapy plus high-dose radiation ver