第一节 食管癌

食管癌是世界上第七大常见肿瘤，占全部癌症的5%，男性发病率是女性的两倍。食道癌在发达国家较为少见，为常见肿瘤的第15位，而发展中国家较为常见，为第四位。世界上每年几乎近50%的病例发生在中国。
食管癌病因分析表明食管癌的发生与贫穷、饮食受限有关。致癌因素可能为酒精，吸烟，硝酸盐和亚硝酸，腌制食物和过热饮食，水果和蔬菜摄入缺乏。
[诊断要点]
(一) 临床表现:
1. 症状：早期症状轻微,时隐时现。可表现为吞咽梗噎感、吞咽疼痛、呃逆、胸骨后闷胀不适等。中晚期表现为进行性吞咽困难、吐泡沫状粘液、胸背后痛。
2. 体征：部分病例伴有锁骨上淋巴结肿大。病变累及喉返神经者，可有声嘶，声带麻痹。
（二）分期检查：
1． 详细询问病史和仔细的体格检查。
2． 影像学检查：
（1） 食管钡餐造影：能够了解病变的部位，长度，粘膜改变、是否有溃疡穿孔征象以及X线病理分型（髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型）。
（2） CT或MRI检查：了解病变的外侵程度，与周围器官的关系，纵隔淋巴结转移情况。为合理选择治疗方案提供依据（是否适合手术），为放疗计划设计提供参考。
（3） 食管腔内超声检查：有利于更为准确的术前和放疗前分期诊断。该检查方法尚不普及。
3． 细胞学和/或病理检查：食管拉网细胞学检查，锁骨上淋巴结穿刺细胞学检查。锁骨上淋巴结活检或食管镜下取组织活检。以获得组织学诊断。
4． 食管镜检查：观察肿瘤的部位、大小和形态。同时取得组织学和/或细胞学检查。
[治疗]
（一） 治疗原则：
1． 手术和放疗是食管癌的主要治疗手段。
2． 术前放疗能够提高手术切除率，降低T分期，降低淋巴结转移率，对生存率有一定程度的提高。
3． 手术后有残存的病例宜行术后放疗；术后病理诊断肿瘤有外侵或有淋巴结转移的病例术后放疗可能有益。
4． 颈段和上胸段食管癌放射治疗敏感，可首选根治性放射治疗或放疗加手术的综合治疗。
5． 术前化放综合治疗，放疗和化疗的综合治疗是目前临床应用研究的趋势。
（二） 放射治疗
1． 根治性放疗的适应证：病人一般情况中等；病灶长度一般不超过8cm；无严重食管梗阻，能进半流质饮食；无锁骨上淋巴结转移，无声音嘶哑，无远地转移；无穿孔前X线征象；无显著胸背疼痛。
2． 姑息性放疗适应证：用于不适合根治性放疗的病人，治疗目的是减轻痛苦，改善生活质量，延长生命。
3． 放射治疗计划设计：
（1） 靶区的确定：根据食管钡餐造影片确定病变的长度，放射野的上下界在病变上下端外放3－4cm。CT扫描有助于确定肿瘤的横向侵犯范围。射野宽度可根据CT所示病变宽度外放1－2cm。
（2） 照射野设计：采用多野照射技术（如前野＋两后斜野，前后野＋前斜和后斜野，等）。要确保靶区内剂量分布均匀，同时注意保护正常组织（脊髓、肺和心脏）。
（3） 根据治疗计划，在模拟机下定位设野，确定治疗计划是否能够实现，以及对机架角和机头角（head angle）进行必要的调整。
（4） 照射的时间－剂量：采用60Coγ线或4－8MV X线照射，每周5次，每次180－200cGy，总剂量60－70Gy/6－7周。也可以采用超分割照射，后加速分割照射等技术。
（5） 疗中观察检查项目：除一般的临床观察项目和临床症状的改善情况外，要注意观察放射性食管炎、放射性肺炎的出现时间和程度并进行分级。疗中1－2次的食管钡餐检查，模拟机下校位，以便了解治疗效果，及时修正治疗计划。另外，食管癌病人因进食困难，摄入量不足，常伴有营养不良，要注重支持治疗。

3． 腔内近距离后装放射治疗，主要应用于病灶浸润不深或根治性放疗后局部复发病人，治疗应与外照射配合进行。
（二〕 术前放射治疗
术前放疗可以缩小局部肿瘤，杀伤活跃的癌细胞，使肿瘤周围小血管和淋巴管闭塞，从而提高手术切除率，降低转移率。主要适用于估计有可能手术切除的病例。通常术前照射20～40Gy/2～4周，休息2～4周后手术。
（三） 术后放射治疗
手术中原发灶或局部转移灶有残留或切端阳性时，放银夹标记，术后伤口愈合即可放射治疗。一般在术后2～4周后照射50～60Gy/5～6周。根治术后切缘阴性、淋巴结阴性，给予预防性照射50Gy/5周，较局部复发或转移后再照射好。
（四） 放射治疗与药物综合治疗
目前还在研究阶段，一般认为DDP、5－Fｕ等化疗药物对射线有增敏作用。特别是DDP，在放射治疗中同时应用DDP40～60ｍｇ/周静滴，作为增敏剂可以提高疗效。

第二节 原发性肺癌

原发性肺癌的发病率在逐步递增，现约占肿瘤发生率的16％，其发病率和死亡率在北京、上海等大城市居恶性肿瘤的首位。肺癌的病理类型分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer ）。非小细胞肺癌约占80％，小细胞癌20％左右。肺癌的早期诊断困难，临床诊断的肺癌病例中，早期可手术病例（I、II期）仅占20％左右，局部晚期病例（III 期）约占40％，另有40％的病例在确诊时已伴有远地转移。
[诊断要点]
1．病史：长期的吸烟史、职业环境、家族史。
2．临床表现：最常见的症状为刺激性干咳，咳嗽性质改变、痰血、胸痛、声音嘶哑，气急、呼吸困难以及转移所致的相应症状和体征。肺癌的肺外表现甚多，除了常见的发热、消瘦等全身症状，还可有异位激素分泌、神经肌肉系统、结缔组织和骨骼系统、脉管系统、血液系统以及皮肤表现，识别肺外表现有助于提高肺癌的诊断。
3．放射学检查：胸片正侧位、分层摄片、胸部CT及MRI了解胸腔病变范围及扩展情况。若有相应症状需作其它部位有关影像学检查，除外转移性病灶。
4．B超：常规排除肝脾、肾、肾上腺、腹部淋巴结等部位转移病灶，并行胸腔积液测定。
5．其他诊断方法：痰液找癌细胞检查。浅表肿块或种大淋巴结穿刺、活检；纤维支气管镜检查、胸腔镜、纵隔镜、骨髓穿刺活检、放射性核素骨扫描、相关生化和免疫检查均有助于诊断的确立，可酌情选择。

[治疗]
（一） 非小细胞肺癌
1． 治疗原则
（1）Ⅰ～Ⅱ期：以手术治疗为首选。对不能耐受手术或坚决拒绝手术者可行放射治疗。
（2）Ⅲa期：对可手术的病例，目前仍以手术治疗为主要治疗手段。由于单纯手术疗效差，术后需要行辅助性放疗和化疗。这类病例是目前临床研究比较活跃，包括术前放化综合治疗（Chemoradiotherapy）和单纯化放综合治疗的研究。对手术切除有困难者，可先试行术前化放疗，然后重新考虑手术的可能性。对无手术指征者，采用放疗和化疗的综合治疗，以及三维适形放射治疗的临床应用研究。
（3）Ⅲb期：根据病人的具体情况，采用放疗和化疗综合治疗。
（4）Ⅳ期：以全身化疗为主，辅以免疫治疗和中药治疗。放疗仅作对症处理的手段。
2． 放射治疗
根治性放疗：照射范围应包括临床肿瘤和亚临床灶，并包括临床肿瘤边界以外1～2cm正常肺、亚临床灶外1cm左右正常组织。肺尖癌需照射原发灶、同侧锁骨上淋巴结引流区，以及同侧肺门、纵隔淋巴结，伴有Pancoast综合征者还包括与原发灶相应水平的椎间孔。肺脏Dmean≤20Gy;食管V50<20%,Dmax≤80Gy,心脏V50<67%,V65<33%
（1）常规照射方法：为每日1次，1.8～2Gｙ/次，每周5次。亚临床区剂量为40～50Gｙ/20～25次，共4～5周；临床肿瘤区剂量为60～70Gｙ/30～35次，共6～7周。脊髓4～4.5周受量不超过40～45Gｙ/20～23次。
（2）超分割放射：射野每日照2次，两次间隔大于6ｈ，1.1～1.2Gｙ/次，每周10次。亚临床灶剂量为50～55Gｙ，临床肿瘤区剂量为65～72Gｙ。
（3）姑息性放疗：放疗范围仅对临床肿瘤区。剂量方法参照根治性放疗。某些仅为减轻症状的可选用加速放疗，肿瘤床剂量为2周30Gｙ/10次，也有用常规放疗方法40Gｙ/20次，共4周。需配合其他治疗。
3． 手术与放射的综合治疗：
(1) 术前放疗：放射范围同根治性放疗。常规照射40～50Gｙ/20～25次，共4～5周，一般不超过60Gｙ。也有人试用2周30Gｙ/10次照射。通常放疗后2～4周手术。
(2) 术后放疗：指证：①I、II期病例不做常规术后放疗；②术后有肿瘤残存的病例，③根治术后N2或T3－4N1病例需要进行计划性术后放疗治疗的临床研究，④采用新的放射治疗技术，明确治疗体积，优化剂量分布以降低肺和心脏的受照射体积和照射剂量。⑤总剂量不超过60Gy，分次剂量在2Gy以下，⑥放疗和化疗联合应用时，要注意放疗和化疗毒性作用的相互加强。
4． 腔内近距离后装放疗：仅作为辅助、姑息放疗。适用于气管、支气管腔内肿瘤阻塞产生段、叶、全肺不张或肺炎病人，或外照射后原发肿瘤残留直径不超过3～4ｃｍ，或手术残端阳性或复发者。对根治性放疗者一般与外照射同时进行，每周1次，以距源轴10ｍｍ处作为参考剂量，每次7～10Gｙ，共2～3次。对姑息性治疗病人可单独使用，7～10Gｙ/次，每周1次，共2～4次。
（二） 小细胞肺癌
1. 局限期（LD）病例：治疗原则为化疗、放疗综合治疗。以化疗为主。胸腔放疗能提高局部控制率和生存率。放疗和化疗结合有序贯、交替、同时进行三种方式，目前临床上以序贯方式为常用。
局限型小细胞肺癌放射范围应包括原发灶以及已有淋巴结转移灶，并包括较广泛邻近淋巴结引流区。但近年来有人提倡缩小照射范围，Kies报告了SWOG的随机研究资料即照射靶区包括化疗前的病变范围和化疗两周期残留范围,结果无明显差异.放疗射野的确定需结合考虑肿瘤侵及的范围,所选用的化疗方案及肿瘤对化疗的反应、肺功能、病人的一般情况、放疗剂量、分割方式以及放疗与化疗的组合方式.山东肿瘤医院主张照射野包括化