摘要过敏性鼻炎的治疗有多种选择 ,但组胺Ｈ1受体阻断剂和局部皮质类固醇制剂是一线治疗的代表。虽然这两种药物缓解鼻征状的效果通常很好 ,但起效时间约需 24ｈ ,因此 ,需要寻求能快速起效的药物。

最近 , 400名变态反应 ,耳鼻喉和肺科学法国专家共同确定了鼻炎治疗药物选择的标准。拟订出了 12条标准 ,而迅速起效 (少于 24ｈ)是其中最为主要的标准之一。

欧洲一项 375例患者参与的多中心、随机、平行组、安慰剂对照试验比较了咪唑斯汀(1 0ｍｇ每日一次 ),西替利嗪 (10ｍｇ每日一次 )和安慰剂治疗季节性过敏性鼻结膜炎 (ＳＡＲ)的疗效 ,重点观察起效时间。与安慰剂组比较 ,西替利嗪和咪唑斯汀都明显地减轻了鼻和眼症状。治疗反应率咪唑斯汀组为 55%和西替利嗪组的 53%。两种药物都从第一次用药时就显效 ,作用在 2ｈ就出现。然而 ,在最初的 12ｈ ,咪唑斯汀比西替利嗪起效更快 ,效果更明显。另一项为期 4周的双盲 ,安慰剂对照的多中心试验包括 257名常年性过敏性鼻结膜炎(ＰＡＲ)患者。患者通过日记卡记录眼和鼻症状 ,包括鼻堵塞症状。

咪唑斯汀治疗ＳＡＲ和ＰＡＲ均有良效 ,且起效迅速。在治疗的初期 ,咪唑斯汀的疗效优于西替利嗪 (ＳＡＲ)和安慰剂 (ＳＡＲ和ＰＡＲ)。Ｈ1受体阻断剂

Ｈ1受体阻断剂的药理效应主要来自于在Ｈ1受体部位对组胺的抑制。Ｈ1受体的主要效能是收缩平滑肌 ,由于直接作用于血管内皮细胞 ,导致血管通透性增加 ,引起神经刺激和瘙痒症状。新一代Ｈ1受体阻断剂以非竞争性的方式与Ｈ1受体结合 ,且从Ｈ1受体上解离缓慢 ,不易被组胺从受体部位上取代下来 ,因此作用时间长。

此外 ,许多新一代Ｈ1受体阻断剂还具有抗变态反应作用 ,它们与抗Ｈ1受体的作用不一样。在变态反应中 ,虽然组胺是一个重要效应物 ,但一些其他物质也参与作用 ,其中一个重要事件就是肥大细胞被变应原所激活。但是参与变态反应炎症的不仅仅是肥大细胞和嗜碱粒细胞 ,还有其他细胞 ,其中嗜酸粒细胞就发挥着重要的作用。因此 ,单纯阻断Ｈ1受体的药物就难以有效地治疗有多种介质和细胞参与的变态反应病。动物实验和人体试验证明新一代Ｈ1受体阻断剂具有抗变态反应作用。

Ｈ1受体阻断剂的一般特性

新一代Ｈ1受体阻断剂应该具备下列性质 :

●药理学性质

—强效和非竞争性Ｈ1受体阻断 ;

—同时具有抗变态反应活性 ;

—不受食物干扰 ;

—与疾病的相互作用已探明 ,从而可避免严重反应。

●副作用

—无镇静作用 ;

—无抗胆碱能效应 ;

—不增加体重 ;

—已确知存在 ,因而能避免心脏副作用。

●药代动力学

—起效迅速 ;

—作用时间长 ,至少 24ｈ ;

—每日用药一次 ;

—没有急性耐受。

最近 ,有 400名法国专家 (分别来自变态反应科、耳鼻喉科和肺科 )共拟订出了 12条治疗鼻炎药物选择的标准 ,其中迅速起效 (少于24ｈ)被列为最为重要的标准之一。

Ｈ1受体阻断剂是过敏性

鼻炎的一线治疗药物

过敏性鼻炎是由ＩｇＥ介导的伴有不同程度鼻黏膜炎症的变态反应病。季节性过敏性鼻炎患者常伴有结膜病变和哮喘。组胺是季节性过敏性鼻炎的一个重要介质 ,但炎症发展迅速。主要症状是喷嚏 ,流涕和鼻塞 ,后者可为间歇性的。常年性鼻炎包括许多不同的类型 ,其中最常见的是过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征 (ＮＡＲＥＳ)和血管运动性鼻炎。在过敏性鼻炎和ＮＡＲＥＳ ,嗜酸粒细胞炎症明显 ,但也伴有组胺释放。常年性过敏性鼻炎的主要症状是鼻塞。常伴有喷嚏和流涕 ,但不及季节性过敏性鼻炎严重。

国际鼻炎协议组织提出过敏性鼻炎的治疗准则。Ｈ1受体阻断剂对控制鼻炎和结膜炎症状有效 (虽然对鼻塞症状仅中度有效 ),因此 ,被作为治疗季节性过敏性鼻炎的一线药物。在重症病例 ,皮质类固醇的效果较好 ,但治疗结膜炎的效果较差 ,因此 ,最好与Ｈ1受体阻断剂联用。

咪唑斯汀

咪唑斯汀是一强效 ,选择性Ｈ1-组胺拮抗剂 ,动物实验和临床试验证明它具有抗变态反应效应 ,而没有抗胆碱能作用。

理想的Ｈ1阻断剂不应有镇静副作用。在啮齿类动物的心电图上 ,咪唑斯汀不显示镇静潜能。有研究在健康志愿者中比较了咪唑斯汀、特非那定、阿伐斯汀和安慰剂对心理活动和认知功能的影响。试验内容包括临界闪烁融合试验 ,选择反应时间 ,追踪试验 ,Ｓｔｒｏｏｐ和Ｓｔｅｒｎｂｅｒｇ回忆试验 ,以及患者的主观镇静感。咪唑斯汀在 5ｍｇ和 10ｍｇ时与安慰剂没有明显的差异 ,而在 15ｍｇ时 ,仅一次在一个试验点有差异。

有研究在 24例健康人中进行了咪唑斯汀与克立玛丁 2ｍｇ和安慰剂对行为影响的比较(心理运动和驾驶试验 )。在将近 1ｈ的驾驶试验中 ,连续测量侧位控制和速度 ;50ｍｉｎ的心理运动试验组合包括对临界闪烁融合频率 ,临界不稳定追踪、注意力分散、回忆搜索、选择反应时间和警觉试验。对心境改变和可能发生的不良反应也进行评估。咪唑斯汀 5ｍｇ和 10ｍｇ对驾驶行为和心理运动试验不产生任何影响。在另一个试验中 ,咪唑斯汀 10ｍｇ不增加乙醇的不良作用。

一些临床试验证明咪唑斯汀 (10ｍｇ/ｄ)可改善季节性过敏性鼻炎 (ＳＡＲ)和常年性过敏性鼻炎 (ＰＡＲ)的症状。

一项多中心、双盲、平行试验验证了咪唑斯汀对ＳＡＲ患者的疗效和安全性。 49 4例患者被随机分入咪唑斯汀 (5ｍｇ、10ｍｇ或 15ｍｇ)组或安慰剂组 ,试验为时 2周 ,以确定最佳剂量。在治疗的第 7天时 ,咪唑斯汀 10ｍｇ和 15ｍｇ在降低总症状记分 (Ｐ =0. 002)、鼻记分 (Ｐ=0. 004)和眼记分 (Ｐ =0. 007)方面均优于安慰剂。就疗效而言 ,第 2周的效果并不比第 1周更好。 15ｍｇ组的不良反应略多。这个研究肯定了咪唑斯汀在治疗季节性过敏性鼻炎方面是一个有效和耐受良好的抗组胺药 ,其最佳剂量是 10ｍｇ。

另一个试验意在确定对已知的ＳＡＲ患者 ,如果在花粉季节到来之前预防性给予咪唑斯汀 ,是否可推迟花粉症症状的发生。这个双盲试验共纳入 342例患者 ,随机分为咪唑斯汀组(ｎ =115,每日一次 10ｍｇ)、特非那定组 (ｎ =116,每日一次 120ｍｇ),或安慰剂 (ｎ =111)组。所有患者从 5月 1日草类花粉季节前开始治疗。试验药物的预防效应是根据它们能推迟花粉症症状的首次发作的时间来评定的。后者定义为发生以下任何一种情况的时间 :需应用对症药物 ,因无效而退出试验 ,或日记症状记分超过 18。有效治疗大约使首次发作比安慰剂组推迟 1周 (咪唑斯汀组 55天 ,特非那定组 57天 ,安慰剂组 50天 )。各组的耐受性均较好。因此 ,咪唑斯汀可安全地用以推迟季节性过敏性鼻炎症状的发作。

在 68例常年性过敏性鼻炎的患者中比较了咪唑斯汀 (10ｍｇ/ｄ)和氯雷他定 (ｌ0ｍｇ/ｄ)的效果。两组均能缓解症状 ,但咪唑斯汀组的总记分 (鼻和眼症状 )下降较氯雷他定组明显(69 %比 65%,Ｐ =0. 04)。两组安全性均满意。上述试验结果显示 :在治疗季节性和常年性过敏性鼻炎方面 ,咪唑斯汀比安慰剂更有效 ,而它的安全界限使其能用以治疗这些疾病。

咪唑斯汀迅速缓解鼻炎症状

下面的试验旨在验证咪唑斯汀的疗效是否在季节性和常年性过敏性鼻炎症状发作的早期即能发挥出来。

1.季节性过敏性鼻炎

一项欧洲多中心、随机、平行、安慰剂对照试验 (ＭＩＺＯＣＥＴ)在 375例ＳＡＲ患者中比较了28天治疗过程中咪唑斯汀 10ｍｇ/ｄ(ｎ =122)、西替利嗪 10ｍｇ/ｄ(ｎ =125)和安慰剂 (ｎ =128)的疗效、起效时间和安全性。所有药物和安慰剂都是在早晨一次给予。研究者通过总症状记分 (总记分 =4个鼻症状和 6个非鼻症状记分之和 )来评估疗效。在第一周内患者必须逐日在自评日记中评估 4个鼻症状 (鼻痒 ,流涕 ,喷嚏 ,鼻塞 )和 2个眼症状 (流泪 ,眼痒 )。与安慰剂相比 ,西替利嗪和咪唑斯汀在治疗 7天后的第一次研究者评估中即明显地降低了鼻和眼症状记分。此时 ,治疗有效 (即不适感减少 50%以上 )率在咪唑斯汀组 (55%,Ｐ =0. 018)和西替利嗪组 (53%,Ｐ =0. 035)明显高于安慰剂组(40%)。患者的自我评估日记显示两种治疗药物在第一次用药后 2ｈ即明显见效 (表 1)。在头3天的评估中 ,两种药物记分的降低都明显多于安慰剂。而在第 2天和第 3天 ,咪唑斯汀降低的记分数均多于西替利嗪 (Ｐ分别 =0. 03和0. 05)。咪唑斯汀能被良好耐受 ,不良反应与西替利嗪相同。

咪唑斯汀是治疗季节性过敏性鼻结膜炎的有效药物 ,起效迅速。在治疗的初期 ,它能比西替利嗪更有效地缓解症状。

2.常年性过敏性鼻炎

ＲＩＰＥＲＡＮ研究是在 257例常年性过敏性鼻炎患者中进行的 ,目的是比较咪唑斯汀 10ｍｇ/ｄ与安慰剂治疗的效果和安全性。试验的设计包括继 7天单盲安慰剂清洗期后的 28天双盲治疗。疗效由研究者和患者双方评定。主要的疗效标准是从 4个症状 (鼻痒 ,流涕 ,喷嚏和鼻塞 )由医师计算出来的。此外 ,单独分析鼻塞症状 ,以评估咪唑斯汀对鼻塞的疗效。其他标准包括总记分、眼记分和鼻镜检查记分 ,以及患者的不适感。

与安慰剂比较 , 28天的咪唑斯汀 10ｍｇ/ｄ治疗使鼻和眼症状明显改善 :在 2周时鼻症状记分下降 30%;4周时下降 36%(表 2)。与安慰剂相比 ,咪唑斯汀明显地减轻了鼻塞症状 ,在2周和 4周时鼻镜检查所见也明显好转 (根据鼻黏膜炎症、分泌物和黏膜水肿的情况 )(表2)。患者的主观感觉也是一样 ,从第一天治疗开始即迅速见效。咪唑斯汀的安全性与安慰剂相同 ,引起镇静的可能性很小。

上述试验结果证实咪唑斯汀是治疗ＰＡＲ的强效和安全的药物。此外 ,咪唑斯汀在缓解鼻塞症状方面也显示了肯定的疗效。 (顾瑞金译自ＣｌｉｎＥｘｐＡｌｌｅｒｇｙ , 19 9 9 )表 1咪唑斯汀和西替利嗪治疗季节性过敏性鼻炎的总记分的下降情况注 :与安慰剂相比 , *Ｐ≤ 0. 05;* *Ｐ≤ 0.<