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医保基金不能成为“唐僧肉”

2022-07-29
来源:求医网

吉林省社会医疗保险管理局近日出台《吉林省省直医疗保险违规行为处理暂行办法》和《吉林省省直医疗保险举报违规事件有功人员奖励办法》,对违反医疗保险规定的行为做出明确处罚规定。同时还规定,举报人可获得200元至2万元不等的奖励。

走在长春的大街上,不经意就会看到“医保卡换现金”的野广告;不经意就会注意到有些定点药店,用刷医保卡的方式,买卖洗发水;至于为亲属看病用自己的医保卡,更是人人都知道的一个秘密。处罚违规,奖励举报,省社会医疗保险管理局出台这两个规定用双重手段,重击医保违法违规行为,来得是时候。

随着城镇非就业人员医保的展开,人人医保指日可待。不过,在医保日益普遍化的情况下,医保领域的违法犯罪现象将会越来越多。作为社会问题的高发领域,防范医保基金违规违法流失,应该成为公共治理的一个关键性问题。

从世界各国的经验来看,所有实行全民医保的国家都面临着这个难题。而且,即使拿出浑身解数,这个难题也不容易解决。

参保人、医疗保险机构、医疗机构这三大利益主体,都非常清楚自己的利益所在,相互之间就形成了一个微妙的博弈关系。

医疗保险机构代表国家管理医保基金,因此,它的首要目标是维持医保基金的收支平衡。而参保人与医疗服务的提供者非常容易形成共谋关系:在接受医疗服务时,参保人只与医疗机构打交道,他们有一种倾向,希望医疗机构能提供最好的甚至超额的服务。医疗机构也会愿意为参保人提供“额外”的服务,以此增加收入。利益上的重合,将导致双方共谋的一个结果:过度的医疗服务导致医保基金的“漏勺效应”,医保基金成了一块“唐僧肉”,人人都能来上一口。

医院目前还是医药不分家,药品销售收入还是医院一大块收入,所以,更加剧了医保金流失的可能,提升了医院不规范行为所导致的风险。

除了不断完善制度,堵塞制度漏洞外,常规的办法不外是严厉惩处,奖励举报。省有关部门出台的这两个规定相当不错,问题就在于,能不能得到落实。

相对而言,个人违法违规处理起来比较容易,而有些医疗机构违法违规处理起来就比较困难。相对而言,能进入医保定点医院行列的医院都是有些来头的。能挂上定点医院的牌子,不仅关乎一个医院的声誉,更关系到医院的收入。而且考虑到医院与政府卫生管理部门的隶属关系,有些医院违规也未必能得到处理。

“关键在落实”是一句老话,对于医保管理也是如此。