国外医学妇产科学分册1999年第26卷第2期

浙江省肿瘤医院（310022）高永良（综述）曹泽毅^*（审校）

摘要 手术治疗对各期卵巢癌都有重要的价值。能达到理想减瘤术标准（残余肿瘤＜2cm）的生存率较高，若达不到则不能改善生存率。二次碱瘤术的价值为：①化疗结束至复发时间越长（＞1年）则生存期延长的的可能性越大；②瘤灶能被完全切除者手术是有利的，重要器官转移或二次减瘤后仍有较大残余肿瘤者不能延长生存期；③术前化疗有效者手术效果好。二次探查术并不能延长患者生存期及减少复发率，因此不主张常规施行。超高剂量化学并未能明显改善预后。合理剂量的化疗并达到6个疗程应该产生一定客观疗效，若无效再增加疗程也不能产生疗效。现不主张长时间维持化疗。

关键词：二次减瘤术二探术二线化疗大剂量化疗

近年卵巢癌的治疗有许多变革，新的治疗手段及方案使疗效不断提高。但有些治疗文献报道的疗效并不一致，各家观点不一，有的甚至分歧很大。本文旨在综合关于卵巢癌的近代治疗上的一些争议及一些最新研究成果，以供临床医师作为治疗决策的参考。

晚期卵巢癌的手术

卵巢癌术后的预后与残存肿瘤体积（残瘤）大小密切相关，这已成为妇科肿瘤学家们的共识。施术时应尽量将残瘤减到最低限量以达到理想的减瘤术（optimal cytoreductive surgery)即残瘤最大直径＜1～2cm。对卵巢癌患者施行减瘤术的合理性是：①去除大量肿瘤组织后，剩余肿瘤组织中有较高比例细胞进入细胞增殖周期，进入周期的细胞对化疗敏感，易产生疗效；②大的肿瘤团块血供较差，对化疗耐药。去除大的肿瘤后团块后可改善血供，提高化疗敏感性；③去除大量肿瘤组织，肿瘤细胞呈指数性减少，剩余较少的肿瘤细胞易被根除；④通过手术使诊断及分期明确，病变范围清楚，有利于术手治疗。手术治疗对各期卵巢癌都有重要价值。但晚期患者，尽管施行了各种手术，共疗效提高并不多。美国妇科肿瘤协作组（GOG）^[1]自1986年12月～1990年4月观察458例Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌，其中294例术后有大小不等的残瘤。比较残瘤＜2cm的无瘤生存率及生存期皆明显长于＞2cm者。但残瘤在2cm以上者，无论大些或小些，如2～3cm，4～5cm，及6～9cm各组的生存率有明显差异。这提示只有减瘤术能达到理想手术标准才有价值。若达不到标准则不能改善生存率。最近GOG资料又显示原肿瘤较小的（＜1cm)与经过手术使肿瘤达到到＜1cm者的生存率明显不同。前者的生存期明显长于后者。这显示除了手术之外，还有其他影响预后的因素。经过术者的努力，若能达到的减瘤术，应当努力实施。若达不到就应适可而止。有可能实现理想减瘤术时则应不惜切除受累的肠管、脾脏或其他器官。若经努力仍难以达到理想手术标准则应采用适当的姑息手段，以避免过大的手术创伤及严重并发症。

二次减瘤术

卵巢癌患者经过初次手术治疗后，由于病灶未能有效地控制，或因复发，病人常需第二次手术治疗，这称为二次减瘤术（secondary cytoreductive surgery）。施行二次减瘤术概括起来有以下几种情况^[2]：①由于病情发展再次手术；②在二探时发现病灶再予切除；③复发的再手术；④分次治疗手术（interval procedure)，即初次手术时肿瘤广泛浸润未能切除，术后给一定疗程化疗或放疗，肿瘤松动或缩小有可能再次切除的称之为分次手术或间隔手术。

许多研究关于二次减瘤术的效果不一。Segna等1993年报道100例复发卵巢上皮性癌二次减瘤术，其中61%的残瘤减到＜2cm，该组术后中数生存期为27个月，而＞2cm残瘤的中数生存期仅为9个月，差异显著。他们还发现从完成治疗到复发期限＞1年的施二次减瘤术后中数生存期限为29个月，而＜1年者中数生存期仅为8个月。从治疗到复发的时间长短也是一个重要的预后因素。在二探术时发现肿瘤若能减瘤到理想标准则可长期生存。Bertelsen等1990年报道二探手术再减瘤能达到残瘤＜1cm比＞1cm者生存率有明显差异，其4年生存率为25%及4%。但也有报道二探术后残瘤＜2cm与＞2cm的生存期和生存率皆无差异。近年欧洲的大宗病例对照研究^[3]对卵巢癌初次手术未能达到理想减瘤术者再进行3疗程顺铂（DDP）及环磷酰胺（CTX）治疗，然后再行二次减瘤术。二次减瘤术后肿瘤＜1cm的生存期41.6个月，＞1cm的生存期26.6个月，未行二次减瘤术者生存期20个月，三组差异显著，说明分次手术有一定意义。综合近年的研究报告对二次减瘤术的价值可归纳为以下几点：①完成化疗到复发时间越长（＞1年）则二次减瘤术使生存期延长的可能越大；②腹腔内瘤处能被完全切除者是有利的，而重要脏器转移如肝实质转移，肾转移或肺转移二次减瘤并不能延长生存期；③二次减瘤术后仍有较大残余肿瘤（＞2cm）者不能延长生存期；④术前诱导化疗有效者二次减瘤效果较好；⑤身体状况好的及年轻患者手术效果好。

在术中遇到以下几种情况应该停止手术，放弃二次减瘤：①在以下部位的大块病灶：肝实质转移、肝门转移、肾实质转移、肾静脉旁转移、主动脉旁淋巴转移。②小肠系膜根部固定的病灶。③腹膜大面积弥漫病灶或粟粒性病灶。④膈下大片病灶。

二次减瘤术若达不到理想的手术标准则手术对病人弊大于利。

二次探查术

自1960年以来，二探术一直被用作处理卵巢癌的一个重要部分。二探术的意义在于：①阴性时及时停止化疗，以避免化疗的远期并发症；②阳性时应继续治疗或改变化疗方案；③根据二探的发现估计病人的预后；④发现阳性病灶可再切除；⑤作为判断化疗效果的可靠方法。

二探术能否提高生存率及生存期颇有争议。Rubin等（1991）经过20多年的研究与观察，发现二探术对减少复发及延长生存期的价值很有限。二探术中有阳性病灶的很少能长期生存，即使是阴性者在2～70个月内的复发率为30%～44%。早期癌二探术后复发＜10%，晚期癌复发＞50%。许多前瞻性研究也未能显示二探术能改善患者的生存期。Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌初次手术18个月行二探术，二探术阳性者仅占5%^[4]。欧洲的综合报道在56例Ⅰ期患者仅1例二探术阳性。估计Ⅰ、Ⅱ期者治疗后18个月内约90%不会复发，仅有10%左右将复发。若将二探术作为常规治疗手段将使90%患者遭受不必要的再次手术及可能的并发症。

CT及B超对提示肝实质及后腹膜淋巴结病变敏感性较高，但很难准确报告＜2cm的病灶。血清CA125是浆液囊腺癌的良好肿瘤标志物，用于卵巢癌二探之间的敏感性为96%，但特异性仅为44%。CA125值正常但有肿瘤病灶的约占二探术阳性的25%^[5]。CA125也非绝对可靠的指标，鉴于目前的一些非创伤性检查方法尚不能准确提示较小的肿瘤病灶，因此二探术仍是判断治疗以后腹腔内病灶情况的“金标准”。

由于二探术并未能明显延长患者生存期及减少复发率，因此许多人不主张常规应用该术。二探术选择性用于一些患者作为判断化疗效果及对一些CA125升高而临床未能发现病灶者，对他们二探术可能有意义。

最近意大利多中心协作研究^[6]显示肿瘤分级（G₃）及初次手术残瘤较大是二探术阴性容易复发的高危因素，主张对以上两个高危因素者尽管二探术阴性亦应继续巩固治疗。用腹腔镜作二探的复发率高，腹腔镜检查不能替代二探术。

一线化疗与二线化疗

以DDP为基础的联合化疗已被广泛地应用于治疗卵巢癌。其总有效率为70%～80%，约40%～50%可达到临床完全缓解（CR），其中25%无瘤存活达5年以上。意大利的研究（1992）观察529例和DDP、CTX及阿霉素（ADM）联合化疗（CAP方案），DDP及CTX联合化疗（CP方案）及单用DDP化疗的长期疗效。结果7年生存率分别为22%、17%及12%。几个研究皆显示CAP方案与CP方案对生存率及生存期并无明显差异，CP方案可取代CAP方案。但近年来的大量病例协作研究（1991）在1194例病人中比较CAP方案及CP方案，6年生存率CAP比CP提高7%。CAP方案略优于CP方案。CAP或CP方案已被多数学者接受作为卵巢癌通用的一线方案。

由于紫杉醇（Taxol）的问世及其独特的治疗作用，特别是对于DDP耐药者仍有部分有效，因此Taxol已被用作治疗卵巢癌的重要药物之一。有报道在1000例DDP抗药的病例中经Taxol治疗，有效率为22%^[7]。最近McGuire等报道^[8]自1989～1992年间的286例Ⅲ或Ⅳ期亚理想手术的卵巢癌患者（残瘤＞1cm），随机分为2组，一级接受Taxol与DDP的联合方案，另一级接受CP方案。前者的有效率（CR+RP）为73%，后者为60%（P=0.01）；无瘤期（progeression free interval）前者18个月后者13个月；中数生存期前者38个月后者24个月。总的来看Taxol与DDP的联合优于CP联合。现GOG已将Taxol与DDP联合作为卵巢癌的一线化疗方案之一。

卵巢癌经过初次手术后化疗，尽管有效率较高，但许多病人的缓解期并不长，达到CR后仍有40%～60%复发^[9]。这意味着多数卵巢患者要进行二线化疗。过去认为应用DDP治疗后复发再用DDP很难奏效。但近年的研究显示，以前DDP敏感，有过一段时间的无瘤缓解期，然后再复发的将有可能对DDP再产生疗效。但无瘤期很短（＜6个月）或未能达到缓解者再用DDP则不可能产生疗效。对DDP敏感者在停用DDP至再用DDP的时间越长疗效越好。Christain等报道^[10]一线化疗停药后无瘤生存期＜6个月的再化疗有效率＜10%，而＞21个<