注意病历的规范化
2022-07-30
来源：求医网
病历是记录患者就医过程的客观的文书，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故技术鉴定，判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要依据。随着“举证责任倒置”原则的实施，病历在一定程度上是医疗机构重要的举证材料之一。因此，书写规范化的病历，就成了防范医疗纠纷，保护医疗机构及其医务人员合法权益的重要手段。
规范化的病历必须做到以下六点：
1.保证书写的时效性。病历书写在规定时限内完成至关重要，如果能即时完成更好。
2.保证病历的真实性。医务人员通过问诊、查体及辅助检查等手段，得到的所有检查结果都要如实记录下来，具体操作及手术步骤，也须详实按章记载，不能画蛇添足，更不能凭空想象。
3.保证记录的完整性。病历书写是对医务人员综合能力的检验，不仅要求语言流畅，逻辑性强，还要求内容项目齐全而完整，切忌丢三落四。
4.病历记录要充分体现医生履行的告知义务。《医疗事故处理条例》第11条规定，“医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询，但应避免不利后果。”所以，医务人员要履行告知义务，让患者明白自己的病情，知道该做的检查项目，知晓可能出现的医疗风险和影响疾病转好的因素，要将告知的内容真实地记录在病历上，并由患者或家属签字。告知时，医务人员应避免使用含糊不清或不负责任的语言，更不能冷嘲热讽。
5.保护患者的隐私权。每个医务人员都有机会接触到患者的隐私，如冶游史、生理缺陷、有损害患者名誉的疾病等，对此，医务人员应保守其秘密，按照规定恰如其分地予以记录下来。如果需要将某些病历资料用于研究、教学时，亦应征得患者或家属的同意，同时要遮盖患者的眼睛，使之不能被辨认出来，充分保护好患者的人格利益。
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