国外医学妇幼保健分册1999年第10卷第4期

陕西安康地区卫校妇产科（725000） 赵巧（综述） 邱学华^*（审校）

摘要 在功能失调性子宫出血（简称功血）的治疗中，传统的全身用药和整体子宫切除对患者身体及心理会造成不同程度的影响。近年来，人们对功血的治疗进行了大量的探索，在众多新方法中，宫腔局部治疗受到极大的关注，本文重点介绍功血宫腔治疗的现状与展望。

主题词：1.功能性子宫出血/治疗 2.子宫

功能失调性子宫出血简称功血（Dysfunctonal uterine Bleeding,DUB）是指下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调节机制失常所致的子宫异常出血。国外报道其发病率为22%，可发生于月经初潮至绝经之间的任何年龄，以青春期和更年期发病率居多，约占80%～90%。病情严重时可导致失血性贫血，不仅影响日常生活，甚至威胁健康。功血的传统治疗方法为用药缓解症状或刮宫，保守治疗无效或药物副作用严重时常需切除子宫^[1]。自1983年美国 Decherney等首次报道利用内窥镜电力子宫内膜切除术以来，功血的宫腔治疗逐渐得到重视，本文主要介绍其局部治疗的现状。

1.功血的发病机理

根据是否排卵将功血分为无排卵型功血和有排卵型功血两类，约85%病例属无排卵型功血。

1.1无排卵型功血

1.1.1雌激素撤退性出血 当雌激素的刺激使子宫内膜增殖达到一定的厚度，此时如果卵泡退化，使雌激素水平突然下降，内膜因失去激素支持而剥脱出血。

1.1.2雌激素突破性出血 高水平的雌激素且维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素的对抗影响，子宫内膜持续过度增殖甚至不同程度地增生，此时内膜间质、血管、腺体发育不同步，换言之，过度生长的内膜需要更多的雌激素支持，此时既使雌激素水平未降，仍然会有雌激素的相对不足而发生出血。

1.2有排卵型功血

1.2.1月经量多 近年研究表明，当患者子宫内膜PGE₂/PGE_2α量的比值增高，PGI₂及TXA₂的代谢产物-6酮PGI_α/TXB₂比值升高，两种情况均属PG产生量的失衡，导致血管扩张，血小板聚集功能受抑制的倾向，而引起月经量的增多^[2]。

1.2.2有排卵型经间子宫出血 包括经前出血、月经期长、排卵期出血，研究表明经前出血是由于排卵后黄体发育不健全，或因卵泡发育缺陷导致黄体功能不足引起；月经期长是由于经期子宫内膜剥脱后，卵巢新的卵泡发育迟缓，或发育欠佳，体内雌激素水平不足，致子宫内膜不能及时再生、修复以止血的缘故；排卵期出血是由于排卵期体内雌激素水平暂时下降，致子宫内膜发生短暂的撤退性出血所引起。

2.传统治疗方法

2.1激素治疗

应根据患者病情、病程、不同年龄采用不同治疗方案。无排卵型功血一般分为止血、调整周期及诱导排卵三个阶段。止血方法有刮宫、孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法、合成孕激素内膜萎缩法。刮宫术为快速的止血法，更年期首选；内膜脱落法可用黄体酮与丙酸睾丸酮配伍，使内膜转化后全部脱落，然后再修复而止血；内膜生长法只适用于青春期患者伴重度贫血时，一般皆用肌注苯甲酸雌二醇；内膜萎缩法多用于更年期功血患者。调整周期有全周期疗法和后半周期疗法，全周期疗法又为雌孕激素（EP）合并法和EP序贯法，EP合并法适用于青春期内源性E水平偏高、内膜厚、撤血量多的患者，EP序贯法适用于青春期内源性E水平偏低的患者；后半周期服用安宫黄体酮6mg/日，用10天以调节周期，为防止出血量多可加用雄激素。诱导排卵适用于青春期患者，首选克罗米酚（CC）。

有排卵型功血患者应根据不同类型投药。月经过多者可采用抗前列腺素合成药、抗纤溶药、丹那唑、棉酚、促性腺激素释放激素增效剂、炔诺酮类避孕药等皆可收效，但应注意各自的副反应，有的不宜长期使用。对月经期长及经前出血者可酌情给促排卵、促内膜修复、补充孕酮支持黄体等处理。

总之，激素治疗需根据病人具体情况确定方案，其优点是不必施行手术，并可保留生育能力，但疗程长、方法烦琐，病人不易坚持，且副作用多，如胃肠道不适，眩晕，声哑、体重增加等，因而常常治疗不理想。

2.2中医治疗

功血一般属于中医的崩溃范畴，形成崩溃的主要原因为冲任不固，而肾与冲任关系密切。现代研究认为，中医的肾-天癸-冲任-胞宫学说与下丘脑-垂体-卵巢轴的功能极为相似。出血期以活血祛瘀方法为主：丹参、赤芍、红孩儿、侧伯炭、蒲黄炭、女贞子、旱莲草各12g，益母草15g，田三七3g，血止后以补肾祛瘀方为主，调整周期，促排卵可用丹参、赤芍、川断、菟丝子、女贞子、旱连草、蒲黄炭、侧柏炭、红孩儿各12g,阿胶15g，中医治疗需根据病人情况辩证施治，不易掌握，且疗效尚待进一步提高。

2.3手术治疗

功血经保守治疗无效时，常需切除子宫。全子宫切除术是对顽固性月经过多症的比较肯定有效的方法。在美国，每年约有50万妇女接受子宫切除术，其中三分之一是由于月经过多的原因，且子宫切除术是一项大手术，良性原因的子宫切除仍有死亡发生。手术的并发症包括麻醉反应，伤口血肿和感染，泌尿道感染和损伤，以及肠道损伤等，总计达42.6%。远期的可能影响包括膀胱功能异常、肠道粘连、切口疝和腹部疤痕，有些患者还会出现因失去子宫而引起的心理障碍。

3.局部治疗的现状

3.1单纯子宫内膜切除

最常做的是经宫颈子宫内膜电切术（Transcervical Resection of the endometrium,TCRE）。Decherney等首先使用的是未经改制的膀胱镜-前列腺电切器，多是间断灌注。1987年Hallez等开始使用可连续灌注的子宫内膜电切器。近几年出现的自动控制的联合式冲吸式的新一代膨宫仪，提高了手术的安全性，并便于手术操作^[3]。

手术前常需作子宫内膜预处理，先服4～6周促性腺激素激动剂亮丙瑞林、甲羟孕酮、狄波-普维拉、达那唑、内美通等药物，使内膜萎缩、子宫体积缩小、减少子宫血管再生，利于操作。手术麻醉可选全麻、局麻和静脉麻醉。先膨宫，灌注压一般为12.0～14.7kPa(90～110mmHg)，吸引负压一般为-6.67kPa(-50mmHg)。一般选择在月经后卵泡期进行。内膜切除的顺序为宫角→宫底→后壁→侧壁→前壁。子宫内膜全部切除者终止于宫颈管的上1/2，部分切除终止于宫颈内口上方0.5cm，切除深度以子宫内膜全层，并包括1～2mm子宫肌层，切除组织可送病检。一般使用的功率为电切用100W，电凝固止血用50W。

子宫内膜电切技术虽然使多数功血患者免遭子宫切除之苦，具有手术设备简单，价格便宜，手术方法容易掌握，手术时间短和术后可获取组织标本的优点，其疗效报道为95%～95.6%^[4]。但其术时及术后有一定并发症，术时严重并发症为子宫穿孔，可发生在扩宫、电切及卵圆钳夹取组织时，发生率为1.3%～1.6%^[5]；低钠血症是术时另一严重并发症，是由于大量灌注液吸收入血循环，导致血容量过多而引起低钠血症；术后并发症为晚期腹痛及痛经、出血、感染、恶心、呕吐等，但发生率极低。国外有用1.5%甘氨酸作为灌注液致病人死亡的报道，以后灌注液多用5%甘露醇及5%葡萄糖，再无此症发生。

3.2 烧灼子宫内膜

所利用的能源包括激光、射频和微波等。

用于妇科的激光主要有CO₂和ND：YAG（Neodyniam:Ythrium-Alumium garnet）激光，治疗功血时多用ND：YAG激光。目前常用功率在50W～80W之间，接触式气化子宫底及前后壁内膜，直至内膜颜色由粉红色→苍白→棕色→黑色（碳化）。术后随访成功率52%～81%，表现为闭经或经量明显减少，卵巢内分泌功能正常。该方法虽然有效率高，但需宫腔镜技术及特殊装置，且术中术后并发症多，Kelly-M等曾报道了一例激光子宫内膜去除术后发生CO₂栓塞的病例，因而影响其推广。

利用射频治疗功血报道甚少，1991年Prior-MV等首次报道了利用射频治疗功血的方法，用27.12MHz的射频探头插入宫腔仅引起基底层升温（约50℃～55℃），其余部分接近正常体温，从而达到破坏内膜的目的。与ND：YAG激光和子宫内膜环切术比较，本法无需特殊宫腔镜技术，需利用大量RF能源输入探头，正确使用探头可减少严重并发症。该方法快速、有效，Dequesne jH报道187例该法治疗后闭经占38%，月经减少占95%，但其技术复杂，且并发症无法预测，尽管在治疗过程中不断改进，但安全性还有待于进一步改善。

关于微波治疗仅Sharp NC作了报道，对23例功血患者利用微波平均作用2分12秒（范围50秒～310秒），半年后成功率为83%（其中57%闭经，26%阴道出血减少）^[7]。该方法安全、简便、快速，但其技术复杂，且研究病例过少，尚有待于进一步研究。

3.3单纯加热破坏内膜

国外报道有两种方法：一各有为热水囊子宫内膜去除术，另一种为热盐水宫腔灌注，其机理为通过热作用使子宫内膜全层及大约1mm～2mm的肌层细胞变性坏死，从而达到治疗目的。

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