上海第二医科大学附属瑞金医院（200025）王志倩综述刘晓瑷审校

摘要 绒毛膜绒毛活检是近二十年来国外开展较为广泛的一项产前诊断技术，主要用于胎儿染色体异常的早期产前诊断。本文主要对绒毛膜绒活检的准确性和安全性进行综述。

关键词：产前诊断绒毛膜绒毛活检准确性安全性

产前诊断技术可分为创伤性和无创伤性两种。创伤性的检查有羊膜穿刺（ aC）、绒毛膜绒毛活检（ cVS）、脐带穿刺等，无创伤性的检查有母血生化检查、 b超检查及从母血中分离胎儿细胞等。母血生化检查和 b超检查虽然无损伤，但 b超只能做较大的畸形筛查，母血生化检查的特异性不高。脐带穿刺因技术难度而且作出诊断一般要在孕18周以后，目前临床应用并不普遍。 aC和 cVS是目前诊断胎儿染色体异常最常用的产前诊断技术。

cVS技术最早于1979年在中国开展，当时主要用于早孕期确定胎儿性别，中止伴有性遗传性疾病相关妊娠。到80年代， cVS在国外开始作为一种早期产前诊断手段应用于临床，并作为中孕期 aC检查的替代和补充。 cVS与 aC相比，最大的优势是可以较早发现胎儿的异常。尽早发现胎儿异常并尽早中止妊娠对保证妇女健康非常重要，可以避免中期引产所带来的并发症，缩短恢复期。而且在孕早期孕妇体形尚无明显改变、孕妇尚未感到胎动时中止妊娠，可以减少孕妇的情感和心理压力，因此在西方国家受到广泛的重视和欢迎。随着 b超的介入，细胞遗传学诊断技术的进步及分子生物学技术的应用， cVS的准确性和安全性都有了很大的提高。

一、 cVS的方法

cVS的适应症与 aC相同。施行 cVS的最佳时机是在末次月经后9～12周进行。因为在这一阶段进行检查既能避免过早进行操作导致自然流产，又能在孕早期得到报告。 vCS可在 b超引导下经腹或经宫颈进行，两种方法在安全性和有效方面没有显著性差异^[1]。吸取样本量通常在10～30mg左右，以最小有效时为好，不要超过35mg，否则有增加胎儿肢体畸形的危险^[2]。样品采集后的细胞遗传学分析可分为直接法和培养法。直接法是基于细胞滋养层细胞自然的有丝分裂，在2～3h内直接提取染色体进行检查。大多数实验室采用过夜孵育的方法，2～4h内报告效果。培养法是将绒毛间质在培养液中培养，约需6～8d出结果。直接法优点是可以快速报告结果，并最大程度减少母体底蜕膜的污染，其染色体组型分析成功率可达96%^[3]。培养法中以准确地鉴别细胞滋养层细胞的异常和实际胎儿的异常，其成功率可达98%^[3]。两种方法各具其特点，任一种方法发现的异常均有其临床意义。

二、 cVS的准确性

经 cVS得到的样本可进行细胞遗传学检查、生化检查及脱氧核糖核酸（ dNA）检查。因为 cVS直接取材于胎儿组织同源的绒毛组织，因此其诊断准确性较高。早孕期 cVS的诊断准确性可达97.5%^[4]，其细胞遗传学异常诊断率在4%～6%之间，高于 aC^[3～5]。虽然 cVS假阳性率较 aC高^[4，5]，但直接法和培养法的结果可以相互补充使 cVS的假阳性率降低，其诊断准确性仍较高。 hahnemann等^[6]报道62865例 cVS结果显示， cVS对染色体异常检出的灵敏度为98.9%～99.6%，特异性为98.5%～98.8%。对于阳性结果预测的准确性为72.6%～78.3%，阴性结果的预测准确性为99.95%～99.98%。

影响 cVS准确性的因素主要有母体底蜕膜污染和囊胚外组织与胎儿间的生物学差异。底蜕膜污染主要发生在培养法，由于绒毛与母体底蜕膜结合得比较紧密，培养前若处理不完全会造成培养时底蜕膜细胞大量繁殖，从而影响细胞遗传学诊断结果。囊胚外组织与胎儿间的生物学差异是因为囊胚在植入前已分化为滋养层和内细胞群，植入完成后，滋养层局部增殖形成绒毛并构成绒毛的表面，而内细胞群进一步分化形成胚盘（人体原基）、羊膜腔、卵黄囊及胚外中胚层。胚外中胚层逐渐伸入绒毛干形成绒毛间质。因此绒毛组织的细胞来源包含滋养层和内细胞群，其细胞遗传学表现与胎儿细胞可能存在差异，或只在绒毛组织出现异常而胎儿实际上无异常，即所谓“局限性嵌合体”（ confined mosaicism）。母体蜕膜细胞污染可以通过仔细分离绒毛组织和培养前酶处理来解决，同时对于可能污染的病例可通过直接法排除。而随着对绒毛组织细胞遗传学分析检验的增多，人们对于“嵌合性异常”的认识也会逐渐加深，可以总结出局限于胎盘组织的嵌合体类型，从而减少确证试验。

三、 cVS的安全性

（一）胎儿丢失

胎儿丢失（ fetal loss）在这里包括自然流产、人工流产及死产。大多数文献评价 cVS的胎儿丢失情况是与中期 aC对比的。但这样就存在一个问题， cVS是在孕早期9～12周进行的，这两个阶段在不加任何干扰的情况下其自然流产的危险性是不同的，进行人工流产的可能性也是不同的。因此比较两种诊断方法施行后的胎儿丢失率就可能存在一些偏差。理想的方法是设立空白对照组，但由于伦理学的原因是不可行的。所以确切的由 cVS引起的胎儿丢失率无法计算，只能作大概的估计。另外，只比较实施后和自然流产率也会产生误导。一些染色体异常的病例本来会自然流产，经 cVS诊断后采取人工流产中止妊娠，而且妊娠可能由于与检查有关的产科原因，如：感染等而中止，因此不能认为只有自然流产与诊断操作有关，应比较操作后的全部流产率。

cVS的胎儿丢失率与产妇年龄有关。 brambati等^[7]报道年龄＜30岁的孕妇 cVS后的胎儿丢失率为1.22%，而年龄＞40岁的孕妇 cVS后的胎儿丢失率为3.8%。 cVS后胎儿丢失率与操作者的技术熟练程度和经验有关系。 mRC欧洲组试验报告^[5]， cVS的胎儿丢失率在 cVS和 aC二组相差高达4.6%，这也是目前差异最大的报道，但作为 mRC欧洲试验的中心之一的芬兰赫尔辛基大学中心医院1993年报道^[8]，他们所作的800例随机 cVS和 aC对比试验， cVS后胎儿总丢失率为7.8%， aC后为8.3%，差别无统计学意义。这些病例全部包括在 mRC欧洲试验中，并构成其中数量最多的一组，但其结果却与其主体试验结果相去甚远，主要原因在于他们的操作只由有限的几个经过严格训练并有丰富经验的医生来进行。 brambati等^[7]报道的单人操作的10000例 cVS，其胎儿丢失率为2.58%； yang等^[9]报道的胎儿丢失率为2.4%。其它一些文献报道也倾向于 cVS的后总胎儿丢失率与 aC相比无显著差异^[4，8，10]。 cVS与早期羊水穿刺（ eA）相比，其胎儿丢失率明显低于 eA^[11]。

（二）肢体畸形

firth等^[12]于1991年首次报道了在孕56～66d行 cVS后出现严重的胎儿肢体畸形。289例孕56～66d行 cVS检查的病例中，随访发现有5例严重的肢体畸形，其中4例为非常罕见的下颌-肢体发育不良综合征。这种综合征在正常人群中出现率为每175000活产婴儿中1例，报道的比例显著高于正常人群中的比例。这一报道引起了广泛的关注。被认为与 cVS可能有关的畸形为横向肢体短缺畸形（ transverse limb reduction defects,LRD）及下颌-肢体发育不良综合征。 lRD在正常人群中的比例约为每1 690活产胎儿中1例^[13]。随后发表的有关报道观点不一。认为 cVS增加 lRD危险的有 burton等^[14]报道394例 cVS出现4例 lRD。 mastroiacovo等^[15]报道早孕期 cVS后 lRD的出现率为11.3%。近来研究表明，过早进行活检和操作者经验不足可能是 cVS后肢体畸形增加的原因。 mastroiacovo等^[15]根据活检时的孕龄分析，在孕70d以前活检的危险性没有明显增高。加拿大协作组1992年报道^[4]显示，于孕10～12周进行 cVS检查后胎儿肢体畸形并未增加； pirrko等^[7]对10000例 cVS的研究也未发现 cVS增加肢体畸形的发生。1996年 froster等^[16]对1992～1994年向 wHO报告的共138996例 cVS病例进行了总结，结果显示 cVS既未增加全部肢体短缺畸形发生率，也未增加某一特殊类型的肢体畸形的发生率。

关于 cVS可能导致肢体畸形的机制目前仍在争论当中。到现在为止，子宫或胎盘血管破裂得到较普遍的认可。这一理论认为， cVS导致子宫血管的损伤、痉挛或受压，进而导致胎儿周围循环的低灌注。受损的胚胎远端循环的薄壁血管有可能破裂，进而发生已经存在的组织的缺氧、坏死，最的被吸收。理论上认为实践 cVS时的过度损伤会导致明显的子宫或胎盘血管破裂及继发的胎儿血容量减少，血管痉挛和周围循环停止，尤其在早孕期。还有一种理论认为胎盘出血比血管痉挛更易造成胎儿低灌注。因为胎儿和母体的循环是延续的，明显的胎盘出血会导致胎儿向母体输血，而这种输血可经母体血清 aFP升高检测出来。 jensen等^[17]发现施行 cVS后血清 aFP升高的孕妇的自然流产率较高，这表明严重的胎儿出血可导致胎儿死亡，而低程度的出血可以允许妊娠的继续，但会导致远端的肢体缺血、坏死。

目前关于 cVS与胎儿肢体畸形率的关系仍在讨论之中，仍需大样本的临床试验来进一步观察。其发生机理也有待进一步证实。但从目前各家报道来看，在成熟完善的大型检测中心，操作者有相当经验，活检在孕9～12周进行，样本量在35mg以下，胎儿肢体畸形发生危险应无明显升高。

总之， cVS的准确性和安全性基本上是令人满意的，而且技术也日益成熟。虽然有关肢体畸形的报道给这项技术<