美国医学会杂志中文版JAMA CHINESE EDITION

1999年第18卷第4期Vol.18No.41999

关键词：阴道内超声 子宫内膜 癌 病变

背景——绝经后阴道出血(postmenopausal vaginal bleeding,PMVB)临床较为常见。阴道内超声(endovaginal ultrasound，EVUS)作为一种非侵袭性诊断方法，可能有助于子宫内膜(简称内膜)活检术前的病例筛选。

目的——评价EVUS在PMVB妇女检出内膜病变的准确性，以及激素替代疗法 (Hormone replacement therapy，HRT)对其的影响。

资料来源——通过MEDLINE和手工检索，查阅1966年1月至1996年11月有关的英语和非英语文献。

资料选择——从 85篇文献中，选出35篇前瞻性的资料。患者均于获得组织学诊断前用EVUS测量了子宫内膜厚度，共包括5 892例妇女。

分析方法——文献的复习、筛选和摘录由两位作者独立完成，出入之处经协商取得一致。

资料综合——采用不同内膜厚度阈值(3～10mm)，分别计算其敏感性和特异性的总加权平均数。以5mm为界限(即>5mm为内膜异常增厚)，癌症妇女96%(95%可信区间[CI]，94%～98%)有异常EVUS，内膜疾病(癌、息肉或非典型增生)妇女92%(95%CI，90%～93%)有异常EVUS。HRT对其结果无影响。然而，EVUS异常但组织学检查正常妇女的数量则因HRT的使用而异。未使用HRT者，593例(8%)组织学检查正常但EVUS结果异常(特异性为92%，95%CI，90%～94%)，而1 544例使用HRT者则有23%(特异性，77%;95%CI，75%～79%)EVUS异常。EVUS异常的PMVB妇女，在检查前患内膜癌的概率为10%，其中EVUS正常者患内膜癌的概率为1%。

结论——EVUS对于发现内膜癌和其他内膜病变具有较高的敏感性，能可靠检出无内膜病变的PMVB妇女，从而避免不必要的内膜活检。

在美国女性恶性肿瘤中，子宫内膜癌的发病率位居第四，每年新发现的病例数达36 000例，死亡人数达6 300例1。子宫内膜癌多见于绝经后妇女，通常临床表现为PMVB，一般经内膜活检或扩刮宫术确诊。根据年龄及其危险因素的不同，PMVB患者检出内膜癌的比例为5%～60%不等2-5。在诊所内膜活检可导致患者不适4,6,7,而且有2%～28%的病例难以获得确诊4-6,8-12，特别是内膜息肉常易发生误诊13,14。

最近10年来，EVUS已在PMVB患者得到普遍应用，其主要目的是排除内膜病变，避免不必要的内膜活检。由于该法将超声探头直接置于阴道腔内，故可仔细观察内膜。正常的内膜一般呈薄层状，而癌症、增生或息肉则可使内膜增厚。

有关EVUS诊断内膜恶性肿瘤的文献很多3，11，13-96。然而，虽然研究认为内膜厚度小于3mm即可排除癌症，但是临床亦有不引起内膜增厚之内膜癌的报道17，38，79。有关EVUS的研究大多较小，而且收集的内膜癌患者有限。此外，判断内膜异常的标准也不相同;许多研究未根据是否接受HRT分组。为明确EVUS检查PMVB妇女内膜病变的准确性，我们根据HRT使用情况，采用汇总分析技术，对EVUS的作用进行了分析。本工作的目的是探讨EVUS排除内膜病变、避免进一步检查的可行性。

方法

资料来源

通过MEDLINE数据库及手工检索，收集1966年1月至1996年11月发表的有关文献。所用主题词

包括内膜、内膜癌、超声、阴道内超声、经阴道超声、阴道出血、扩刮宫术以及内膜活检术。所有综述、信函、病例报告以及述评均予除外。本文最终选出85篇有关EVUS和内膜活检的论文，大部分为英语文献，另外有德语文献12篇、意大利语5篇、法语3篇、中文和荷兰语各1篇。

资料选择

文献的选择和审查由两位作者分别独立完成。舍取的主要依据是资料的前瞻性，患者须于获得内膜组织(经内膜活检或扩刮宫术或子宫切除术)前进行EVUS评估。回顾性研究、有选择的组织标本研究、未按绝经前后分组的研究、取得组织标本后再测量的内膜厚度的研究均予除外。此外，在无症状(无PMVB)妇女、服用 Tamoxifen妇女、已知患内膜癌妇女进行的研究以及未报告内膜厚度测量值难以提取原始资料的研究亦予除外。有18篇资料不全，经信函联系，结果5篇资料得到补充。有两位作者提供了未发表的材料20, 61。重复发表的研究，取用最近发表资料。

资料整理

内膜厚度指内膜前后两层的距离，如果仅为单层测量值，则以双倍计算。根据最终诊断分为三类：内膜癌、内膜良性病变(非典型增生、复杂性增生或息肉)、正常(萎缩和正常);内膜病变包括前两者，宫颈癌和宫颈息肉均被除外。两位作者分别根据报道之内膜厚度阈值(3、4、5、6、7、8、9及10mm)记录各种诊断之真阳性、假阳性、真阴性、假阴性病例数，并计算内膜萎缩、增生、息肉及癌的内膜平均厚度。同时记录各文献的平均年龄、HRT例数、PMVB例数、超声探头频率、是否包含宫腔内积液患者。正常与异常的界限用“<”或“≤”划分。记录难以耐受检查以及EVUS不能做出诊断的例数。两位作者评价不相同时，通过协商达成一致。

资料综合

每篇文献，均按上述EVUS内膜厚度阈值(3～10mm)分别计算其敏感性、特异性以及95%CI。在HRT情况不明时，则将其纳入服用激素组，因为我们推测其中有些人可能正在接受HRT。在所收入的文献中，使用HRT者所占比例3%～60%不等。

研究使用3～10mm内膜厚度阈值确定异常EVUS结果。在综合不同研究结果前，先检查各厚度阈值的敏感性和特异性能否互换102。结果发现所有的敏感性和特异性均无相关;因此，作者计算了不同阈值、内膜病以及癌症敏感性、特异性的加权均值。

总估计值计算为加权平均数，单一研究发现用样本大小加权。例如，“总加权敏感性”等于“各单一资料敏感性之和乘该资料样本数”再除以“所有资料的样本总数”，即：∑[(敏感性i) (ni)]/(n1+n2+…ni)。癌症的敏感性用癌症病例数加权，内膜病变的敏感性用内膜异常病例总数加权，特异性用正常妇女总数加权。平均加权结果的95%CIs用确率法计算。

用齐性检验评价不同研究之间的一致性。用各单一发现的CI确定结果的齐性。如果一项研究的95%CI与总加权点估计值无重叠，那么其结果就是不齐的103。不齐的可能起因，例如文献语言不同、HRT使用、患者症状、宫腔是否积液以及检查者的技能等，均通过对总估计值进行分层分析以便确定是否可使齐性改善。

计算各内膜厚度的阳性和阴性似然比。根据EVUS检查前不同内膜病变危险度(1%～50%)，以5 mm为阈值，分别计算检查后的危险度。采取Moses等的方法104，利用所有内膜厚度阈值获得总接受者操作特征曲线(ROC)，综合所有内膜阈值结果。我们分别检验了使用HRT 与未使用HRT者或使用HRT不明者间总ROC曲线的差异。

根据前述标准，我们剔除了许多文献。为了解其对总结果的影响，我们进行了一种敏感性分析。如果可提取有关资料(n=8)，所有剔除的研究均纳入此敏感分析，但是在无症状人群评估EVUS癌症普查作用的研究以及在服用tamoxifen者进行的研究除外。

结果

共35篇论文(包括14篇非英语文献)、5 892例患者符合本文入选标准(表1)。患者平均61岁。94%的患者有PMVB。内膜癌的发生率为13%，内膜息肉或增生的发生率为40%。在涉及HRT的研究中，目前仍使用HRT者占26%(471/1781)。有16个研究报告了不能耐受EVUS的例数(均数，0;SD,2%)，14个研究报告了EVUS不能做出诊断的例数。

正常内膜的平均厚度为4mm(SD=±1)，息肉为10mm(SD=±3)，增生为14mm(SD=±4)，癌症为20mm(SD=±6)。