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分解入院成投诉点，广州下月检查定点医院
事件回顾：
广州市民梁伯日前须接连做两台手术，但做完第一台后，医院却要求他出院15天后再入院做第二台手术。为此，梁伯家人认为医院分解入院是为了“吃医保”。医院否认此说法，双方产生纠纷。
“目前我中心接到的投诉中，主要是医院分解入院以及医生乱用非目录药导致病人负担过重。”昨日上午，广州市医疗保险服务管理中心有关负责人向记者坦言。针对信息时报15日报道的梁伯事件，该负责人指出，该医院以医保为理由请患者出院后再入院的做法肯定是不对的。目前该中心已要求各定点医院的医生加强学习医保政策，并将从4月起对本社保年度各定点医院执行医保政策规定情况进行大检查，以保证参保人享受应有的医疗保险待遇。
参保就医人数无封顶医生须因病施治患者
该中心负责人告诉记者，广州市医疗保险服务管理中心主要是依据医保政策规定的结算方式与医院进行费用结算。而梁伯事件中，依据《广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》规定，参保人的住院医疗费用，按年度住院人次或住院床日平均定额进行结算，其中虽然规定了定额，但医保中心对医院接纳医保患者前来就医的总人次并无封顶规定。而梁伯所在医院将这种结算方式误解为每一个病人当次住院医疗费用的最高限额肯定是不对的。作为医生，应完全按照其职业道德和操守来对病人进行因病施治，并在医保政策允许的范围内或患者及其家属同意的前提下，对患者进行合理治疗和合理用药。
病人费用如有疑问医保中心暂缓结算
据该负责人介绍，医保中心每月都会和定点医院进行费用结算，一旦有患者对定点医院进行投诉或中心在结算审核时发现了疑问，则会对投诉病人或疑点病人的费用进行暂缓支付。
他说，从中心收到的投诉来看，患者对医院分解住院的投诉相对比较集中。目前，医保中心已在广州范围内选定了270多家定点医院，患者如发现了医院存在的类似问题，可以向中心投诉，也可以向该医院的医保管理部门投诉解决，或者是选择服务好医疗质量保证的定点机构就医。而定点医院的医保患者就医量，往往是中心对定点医院的一个重要考核标准。也就是说，如果定点医院的医保患者就医量为零，医保中心就不会再去该家医院为参保人选择购买医疗服务。
医院提供自费药品参保人须签字同意
该负责人还表示，中心还收到不少医院方面对于病人应自费但却未付费跑单情况的投诉。记者在连日采访中，也有不少医生提出“医生有无必要对患者解释非目录药品和目录药品两者之间存在的疗效差异”的疑问。对此，医保中心负责人认为，目前我市的医保政策仅仅是对参保人提供一个基本的医疗保障。因此，中心在与医院签定的服务协议中要求医院在向参保人提供超出基本医疗保险支付范围及标准的医疗服务，需由参保人自费的，应经参保人员或其家属签字同意。
他还说，医生掌握医保政策的必要性，并不是可以放松而是应该加强。该中心将要求各定点医院的医生对此学习并进行考核，以保证每一个医生都能准确掌握医保政策。（记者王道斌）
2004.03.19
信息时报
