英国医学杂志中文版BMJ CHINESE EDITION

1999年第2卷第3期Vol.2No.31999

Ductal carcinoma in situ of the breast

Melvin J Silverstein

关键词：乳腺 导管原位癌 分类 治疗 预后

本文要点

由于乳腺X线摄影术的改进和病理学家对微小病变的逐步熟悉，乳腺导管原位癌的病例有了明显增加

乳腺导管原位癌具有各种不同类型的病变，没有一种治疗方法适合所有病人虽然推荐肿块切除后采用放疗，但是对于所有亚组病人来说，这种疗法可能不都是必要的[HJ0〗VanNuys预后指数结合3个预后因素进行评分。这种指数从3分（预后最好）到9分（预后最差），对计划治疗可能有用切除边缘距肿瘤的宽度是影响预后的最重要因素8年死亡率和浸润复发率的风险分别为1.4%和7%。

导管原位癌是乳腺导管小叶系统内恶性上皮细胞的一种增殖，并且在显微镜下看不到通过基底膜浸润到周围基质的迹象。有些组织结构的形式是可以辨认的。最常见的有：粉刺状、筛状、实体状、微乳头状和乳头状（图1）。

图1导管原位癌：两种组织学形式——微乳头状癌(左)和粉刺样癌(右)

直到前不久，导管原位癌一直被认为是一种相对不常见的疾病，仅占所有新近诊断乳腺癌病例的1%¹。这种病通常被认为是一种单纯疾病并采用单一方法治疗,即乳房单纯切除术。大多数导管原位癌病人有可触及包块或者乳头溢液的症状。过去10年间，由于乳腺X线摄影术的广泛使用，技术也越来越好，新发病例数明显增加。现在，大多数病人的病变触及不到并且无临床症状，而且导管原位癌作为单纯疾病的概念已成为过去。现在一致确认它是具有不同恶性潜能的一组复杂病变。随着我们对此病了解的加深，治疗方法更为广泛，因此作出如何处理此病的决定过程越来越复杂，越来越有争议。导管原位癌已经变得比较常见并且令人困惑，因而直到1997年有关导管原位癌的第一本专著²才出版。

方法

为此文选择文章的依据是文章的科学性和临床重要性。但是我的重点是在乳腺中心工作19年的经验，这个中心在治疗导管原位癌方面有丰富的经验。

诊断

1997年间，在美国诊断了36000例导管原位癌新病例。占所有新发现的乳腺癌病人的17％³。这些病例的大多数是由乳腺X线摄影术诊断的。先进的乳腺X线摄影术能够发现一系列无症状、无浸润、触及不到的病变。比起过去用较落后的乳腺摄影设备所发现的病变，这些病变常常较小、核分级（nucleargrade,指核的异型性——编者注）较低，而且能显示微小得多的变化。

技术优良的乳腺X线摄影术应特别注意细小变化，必须请放射学专家做读片解释，对此，怎样强调都不为过。乳腺X线摄影术最常见的发现是微小钙化，有些病变可能表现为肿块或结构上的变形，或有或无微小钙化。

VanNuys乳腺中心对检测导管原位癌的方法进行了分析与评价，肯定了现代化乳腺X线摄影术的重要作用。在使用的头3年中（1979～1981），只有一部过时的乳腺摄影机供使用，而且没有专职的放射学专家，平均每年发现5例病人，其中16％的病人无肿块，是由乳腺X线摄影机检测出来的。从1982年开始，增添了4台新型乳腺X线摄影机，一位专职的放射学专家操作机器，新发现病例的数字明显增加。在过去5年中，所有新诊断为导管原位癌的病人中，92％没有可触及的包块，是由乳腺X线摄影机发现的⁴，是第一年使用机器检查出病例数的11倍。

分类

1997年4月，在费城由乳腺保健研究所主办召开了乳腺导管原位癌的病理学讨论共识会议。虽然在基本方面取得了许多一致意见，如切除边缘与肿块距离应达到足够的宽度，测量肿块大小，注意核分级、组织学结构与分化等。但对导管原位癌的统一分类没有取得共识5。

目前，根据组织学结构、核分级、粉刺样坏死、细胞核分化及这些因素的不同结合，可有几种分类。核分级、粉刺样坏死、肿瘤大小及肿瘤距切除边缘的宽度是导管原位癌保乳术后局部复发的最重要的预后因素^6-13。上述因素中的两种因素即核分级和坏死又被用于进一步构成了一个简便且重复性好的分类方法，称为VanNuys分类(图2）^7，14。此种分类将导管原位癌的病人分为不同的3个亚组，其保乳术后局部复发率不同。但是单独使用组织学分类，不论哪一种分类标准都不足以用于决定适当的治疗。对于似乎有浸润的小病变，如果肿块切除的周边组织没有病变，肿块单纯切除可能是足够的。而对于肿块较大似乎没有浸润，但切除肿块的周边组织不干净的病变，最好行乳房单纯切除术，同时重建乳房。无疑，在制订治疗计划时除了上述诸因素外，还必须考虑形态外观因素^8，12。

图2乳腺导管原位癌的VanNuys病理分类。经允许引用⁷

治疗

多年来，大多数乳腺导管原位癌病人的标准治疗是乳房单纯切除术。虽然对许多病人来说，乳房单纯切除的治疗显然有些过分，但由此使乳腺癌的局部复发率和死亡率明显降低¹⁶。在过去10年中，对乳腺导管原位癌病人行保乳手术已引起重视。一些评估保乳手术的前瞻性随机试验正在欧洲进行，包括欧洲癌症研究和治疗组织以及英国的临床试验（包括三苯氧胺试验），这两组实验已进入尾声，很快将有结果。迄今，只发表了一组前瞻性随机试验的资料。这就是B-17方案，此方案是由美国全国外科乳腺辅助治疗项目组实施的¹⁵。

B-17方案

于1995和1998年对B-17方案的结果进行了补充^13,16。此项研究中，800多例导管原位癌的病人做了肿块单纯切除，切缘无肿瘤，并随机分为两组，一组于肿块单纯切除后进行观察，另一组肿块单纯切除后加放疗。进行了8年随访，放疗组乳腺导管原位癌的局部复发率明显降低，并且发生浸润性乳腺癌的病人数也明显降低。8年中，肿块单纯切除病人的总复发率为27％，肿块单纯切除加放疗病人局部复发率为12％¹⁶。术后加放疗可使导管原位癌病人无论有无浸润，其局部复发率都有明显降低。这些结果致使美国全国外科乳腺辅助治疗项目组继续向患有导管原位癌但希望保留乳房的病人推荐术后放疗。我认为此项推荐在现阶段过于广泛。

对B-17方案的评论

由于许多原因B-17方案受到了批评，最主要是缺乏不同病理类型的分析，以及在初始阶段40％以上病例缺乏肿块大小的测量数据^17，18。其他问题包括缺乏摄影与病理学相对应的资料，或标本放射照片资料；对组织的处理或肿块大小的估计没有统一标准；作者对于什么是肿块完整切除没有准确定义。项目组对切缘干净的定义是肿瘤未被横断切除，在肿块和切除标记边缘间仅有少量脂肪细胞和胶质纤维可称为切缘干净。如果以此法作为评估切缘的标准，一些有残存肿瘤的病人将被归入切缘干净组了。

美国全国乳腺外科辅助治疗项目组在答辩中称，它的试验设计开始于14年前，当时研究人员提出一个单纯的概括性问题：乳腺导管原位癌保乳手术后放疗对病人有好处吗？回答是清楚的，而且是肯定的。然而，当初的设计者没有打算精确地回答我们现在提出的那么多复杂的问题，如亚组病人是否可获益于放疗？能获益多少？如果亚组病人获益很少，那么，从放疗得到的益处将可能被它的价格和副作用大大抵消。

亚组与放疗

放疗价格昂贵，极少数病例会伴有相当大的副作用，如心脏毒性和肺纤维化¹⁹。放疗后纤维化是一种常见的合并症，在80年代，特别是使用一些陈旧的放疗技术就更常见。这种并发症可引起乳腺实质的改变，使乳腺摄影的随访更困难，如果有局部复发，可能延迟诊断。医生们从避免局部复发和改善生存考虑,应当相信放疗的益处，同时还需权衡考虑到副作用、并发症、不便及费用等问题。

看下面两个病例，如按照B-17方案推荐的治疗，两个病人均需做术后放疗。第一例是一位核分级低、直径7mm肿块的导管原位癌病人，做了距肿块周边15mm范围的广泛切除。第二例是一位肿块17mm大小，核分级高，显示出粉刺样坏死的病人，导管原位癌离标记边缘不到0.3mm，但未侵及边缘。

根据B-17方案，两个病人应该作放疗，建议不作进一步切除。而在我们中心，第一例病人不再接受任何治疗。只需要术后定期仔细查体和每6个月作一次乳腺X线摄影检查。第二例病人需要在最后治疗方案确定前再做一次较大范围的切除，如果靠近新的切缘仍可见到残留病变，建议做乳房单纯切除和即时乳房重建手术。如果新的切缘发现少许或没有残留导管原位癌，建议手术后放疗，或只做术后随访。对于上述建议治疗的资料将在下面VanNuys预后指数一节中讨论。

现代治疗

导管原位癌的现代治疗，包括从单纯肿<