昆明医学院学报1999年3月第20卷第1期

（1）昆明医学院第一附属医院产科，昆明650031；（2）昆钢职工医院妇产科，昆明650302）

田玉芹^1）杨存珍^2）贺金文^1）

摘要对妊娠期缺铁、缺铁性贫血的发病率及其对妊娠的影响，补铁对妊娠不良结果的作用，补铁引起的潜在副作用作一综述。

关键词妊娠，缺铁，贫血，补铁，副作用

中图分类号 r714

传统观点认为，妊娠期机体需铁量增加，容易发生缺铁和缺铁性贫血，所有孕妇均应常规补铁。但近年来不少研究对此提出了质疑，认为对孕妇进行常规补铁应符合以下前提：（1）孕妇普遍存在缺铁和缺铁性贫血；（2）缺铁和缺铁性贫血与妊娠不良结果存在因果关系；（3）补铁治疗对妊娠不良结果有预防作用；（4）常规补铁无明显的副作用。下面就这些方面的研究作一综述。

1妊娠期缺铁和缺铁性贫血的发病率

由于妊娠3个月后血容量增加，红细胞（ rBC）和血红蛋白（ hb）相对下降，出现血液稀释现象，通常 hb下降20g／ l左右，在妊娠次3月降至最低点，妊娠末期渐回复到孕期水平。 hb在正常妊娠水平下降2个标准点以上即可诊断贫血。世界卫生组织（ wHO）规定妊娠贫血的标准为 hb＜110g／ l，后来疾病控制预防中心将此定义进行了修正，使其更为具体，即孕期前3月和后3月 hb＜110g／ l，次3月 hb＜105g／ l或红细胞压积（ hct）＜0.32^［1］。由于国人基础 hb较低，国内将孕期贫血标准定为 hb＜100g／ l，红细胞计数＜3.5×1012／ l。

孕期缺铁和缺铁性贫血的发生率各家报道不一，可能与居住地区、经济文化、教育水平和原虫感染等因素有关。同一个体不同时间内血清铁蛋白测定值变化可达25％，血清铁、血清铁蛋白和血红蛋白还受血浆容量的影响。国内妊娠期患病率为10％～20％，个别报道高达44％～48％^［2］。某些发展中国家妊娠贫血发生率更高，大约为50％～70％^［3］。

缺铁是妊娠期贫血最主要的原因，缺铁性贫血占孕期贫血的90％以上。 perlas等观察了妊娠不同时期 hb、血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度的变化，发现妊娠期次3月和后3月渐降低，缺铁的发生率妊娠初期最低，末期最高，认为这是随着妊娠的进行，铁储存逐渐下降的结果^［4］。国外有一报道，根据骨髓像和骨髓染色铁分析发现晚期妊娠妇女隐性缺铁症高达92.5％^［5］。 hollan等认为妊娠期低铁血症并不是真正意义上的缺铁，而是机体的一种自我保护机制^［6］。

2缺铁和缺铁性贫血对孕妇的影响

通常认为由于 hb和血氧饱和度降低，导致孕妇容易疲劳，工作效率降低，抵抗力下降，对分娩时失血和手术的耐受性降低^［7］。近年来不少研究表明，缺铁不会导致感染率增加^［8］。缺铁与感染的关系已争论了60余年，至今尚未得出肯定的结论。瑞典的一个研究表明贫血和非贫血妇女在感染、疲劳、头痛、缺勤等方面并无差别^［9］。 el-wood等发现贫血妇女工作效率降低常见于贫血较严重的情况（ hb＜70～80g／ l）^［10］。

3缺铁和缺铁性贫血对胎儿的影响

大量流行病学调查表明，缺铁和缺铁性贫血与妊娠不良结果如新生儿低体重、早产、死胎等有密切关系。 macgregor测定了肯尼亚3950例孕妇 hb水平，正常组（ hb≥89g／ l）低体重新生儿发病率为13％，轻度贫血组（ hb75～88g／ l）为32％，重度贫血组（ hb≤74g／ l）为42％。3组新生儿死亡率分别为22‰，29‰和50‰。正常组死胎发生率为51‰，贫血率为147‰。严重贫血组先兆子痫发病率高达22％^［11］。其它发展中国家很多研究亦获得类似结果。在疟疾流行的巴布亚新几内亚，严重贫血（ hb＜80g／ l）孕妇的新生儿低体重发生率为65％^［12］。印度的一个调查发现重度贫血（ hb＜60g／ l）的孕妇，新生儿低体重和早产率显著增加，但轻度至中度贫血（ hb61～100g／ l）的孕妇则无明显变化^［13］。最近还有研究发现，妊娠早期缺铁性贫血常伴有新生儿低体重和早产率增加，但在妊娠后期没有发现两者之间有何关系^［14］。值得注意的是，威尔士一个涉及54000名孕妇的协作研究发现，无论是 hb降低（＜104g／ l＝还是增高（＞132g／ l）的孕妇，其早产、新生儿低体重、围产期死亡率均高于 hb正常的孕妇^［15］。爱尔兰的研究亦表明 hb水平增高的孕妇，其发生早产和低体重更为明显，而贫血没有明显影响^［16］。这些研究结果提示，高 hb水平同样会对胎儿产生不良影响。

尽管缺铁和缺铁性贫血与早产、低体重等有密切关系，但由此推断这是缺铁和缺铁性贫血直接作用的结果，尚无足够的说服力。多数研究没有排除引起早产和低体重的其它因素。在某些发展中国家，严重贫血通常是由于疟疾和其它寄生虫病所致，严重贫血又意味着经济状况和生活条件的低下，其它营养物质的缺乏，这些因素可能对妊娠结果产生更为直接的影响^［17］，而缺铁仅是一种伴随现象。

4补铁对妊娠结果的影响

补铁可以使孕妇的血液指数得到改善，这已有较多文献报道，但是补铁能降低妊娠不良结果的发生率的证据甚少。肯尼亚的一个研究表明，中重度贫血（ hb≤88g／ l）孕妇行硫酸亚铁治疗的，发生妊娠不良结果的危险性下降，治疗组早产率为9％，死胎率为26‰，非治疗组早产率为35％，死胎率为175‰。但铁剂治疗对轻度贫血孕妇无明显作用^［11］。尼日利亚有一报道，严重贫血（ hct＜0.25）的孕妇服用硫酸亚铁、叶酸和氯喹后，贫血基本纠正（ hct＞0.30）的孕妇，新生儿低体重发生率为35％，明显低于贫血未被纠正者（54％）^［18］。这些关于补铁效应研究的结论值得重新考虑，因为孕妇不仅服用铁剂，还同时服用叶酸、维生素，甚至抗疟药等，治疗组观察到的有关作用不能单纯归因于铁的补充。对于回顾性研究，因口服铁剂的孕妇可能具有更健康的生活方式和良好的保健知识，后者可减少妊娠不良结果的发生。大量研究表明，常规补铁的孕妇与服用安慰剂的孕妇相比较，两者之间的先兆流产、产后出血、产褥热、胎盘早剥、胎盘滞留、胎儿窘迫、新生儿死亡、新生儿低体重、妊娠周数等无显著差别^{［19～21］}。两者之间的一般状况。工作效率、运动时气促疲劳感等亦无明显差别^［22］。

5常规补铁的副作用

口服铁剂常见的副作用为消化道反应如恶心、呕吐和便秘等，从而加重孕妇原有的胃肠疾患和早孕反应，使孕妇食欲和吸收功能进一步减退。过量铁储存可引起少见的血色素沉着和含铁血黄素沉积症。过量铁储存还可通过铁结合蛋白和铁催化的自由基释放，激发和促进细胞的恶变，而应用铁赘合剂。自由基拮抗剂和抗转铁蛋白受体单克隆抗体可抑制肿瘤细胞的增长^［23］。氧自由基除了诱发癌外，还可造成各种组织细胞的损伤，导致炎症和动脉粥样硬化等病理变化；氧自由基还参与了衰老和血栓形成^［24］。体内铁过多可以导致感染和新生儿的畸形。如前所述， hb水平增高的孕妇，发生妊娠不良结果的危险性增加。 hb水平正常的孕妇预防性补铁可使 hb水平进一步增加。妊娠期低铁血症象血液稀释对妊娠高凝状态的一种调节机制一样，它有助于防止感染的发生，防止胎儿增殖活跃的组织细胞的恶变。

综上所述，缺铁性贫血发生率地区差异较大，严重贫血与妊娠不良结果密切相关，应在补充铁剂的同时补充多种维生素、钙、叶酸及多种微量元素等。当贫血纠正后，补铁即应停止。多数研究表明轻度贫血和缺铁对妊娠不良结果无肯定作用，且常规补铁不仅不能降低妊娠不良结果的发生率，而且还可能引起潜在的副作用，因此就妊娠期是否需常规补铁，目前尚有争议，有待进一步研究和探讨。

参考文献略

收稿：1998-08-20