（WHO/CDS/CSR/GIP/2005.8）
宗旨
本文件阐述各个国家、国际社会以及世卫组织可开展的活动，以便使全世界为下一次流感大流行做好准备并在一旦发生国际传播时减轻其影响。建议的活动明确针对由H5N1病毒持续传播造成的威胁。这一为决策人员准备的文件还描述可在以紧迫性和不确定性为特征的形势下指导政策选择的问题。在其思路方面，建议分为数个阶段，包括警报级别和相应活动，可根据增大威胁的流行病学指标进行修改。
鉴于威胁迫在眉睫，世卫组织建议所有国家采取紧急行动以便对大流行做好准备。在最近修订的《世卫组织全球流感防备计划》和一份新的《世卫组织流感大流行防备计划核对清单》中含有关于这样做的建议。为进一步协助防备计划工作，世卫组织正在制定一份标准国家计划，这将使许多发展中国家尽早开始评估其防备状况和查明重点需求。还将为模拟演习期间排练这些计划提供支持。
干预机会
随着目前形势继续朝着大流行方向发展，国家、国际社会和世卫组织有若干阶段性机会进行干预：大流行前状况；大流行性病毒的出现；宣布大流行及其随后的传播。目前正处于大流行前阶段，干预的目的在于减少大流行性病毒出现的危险和收集更好的疾病情报，特别是关于表明传播能力增强的病毒行为方面变化的情报。第二次干预机会与病毒增强其传播能力的第一个信号同时出现，致力于改变大流行的早期历史。最后一次机会发生在大流行开始之后，在这一时刻的干预旨在减少发病、死亡和社会破坏。
目标
战略行动的目标与主要干预机会一致并且同样是分阶段性的。
●大流行前阶段
1．减少人类感染机会
2．加强预警系统
●大流行性病毒出现阶段
3．从源头控制或延迟传播
●宣布大流行和国际传播阶段
4．减少发病、死亡和社会破坏
5．开展研究以指导应对措施
战略行动
本文件描述可采取的战略行动以利用每一次干预机会。鉴于关于大流行威胁的演变、包括剩下的准备时间方面有许多不确定性，明智的做法是：将可立即处理重大问题的措施与可持续提高全世界免受重复出现的大流行威胁的能力的长期措施结合起来。
背景
在历史上，流感大流行每次都不期而至，导致卫生服务机构基本上没有时间应对剧增的病例和死亡，而这也正是流感大流行的特征，并使其具有极大的破坏性。
疫苗是减少发病和死亡最重要的干预手段，在1957 年和1968 年的大流行期间曾经使用过，但由于不能及时获得，所以也没有产生太大的影响。结果，上世纪的三次大流行造成了巨大的社会和经济破坏以及生命损失。
由于以下若干原因，目前的形势显著不同。首先，已预先向全世界发出警告。一年多以来，有利于另一次大流行的条件正在亚洲部分地区逐渐显露。大流行迫在眉睫的警告来自人类和动物疾病流行病学方面的变化以及该病毒不断扩大其地域，因而进一步制造了与人类接触的机会。虽然目前尚不能预测下一次大流行的时间和严重程度，但是该病毒现已在鸟类中流行的证据意味着目前的危险程度不太容易减小。
其次，这一预先警告接触已为对大流行做好准备和制定减轻其影响的办法带来了史无前例的机会。迄今为止，国家开展的主要防备活动集中于制定和演习应对计划，研制应对大流行的疫苗，以及确保抗病毒药物的供应。由于这些活动成本昂贵，富裕国家目前已做好最佳准备，而H5N1呈地方性流行且最可能出现大流行性病毒的国家却远远落在后面。现在更多的国家已有大流行防备计划：全世界大约五分之一的国家有某种形式的应对计划，但是这些计划在广泛性和完成阶段方面差异极大。由于有限的生产能力以及成本，获得抗病毒药物和更重要的是获得疫苗仍然是一个重要问题。约有23 个国家已订购抗病毒药物用于国家储存，但是主要生产厂家至少还需要一年时间才能满足所有订单。国内有从事大流行疫苗方面工作的疫苗公司的国家不足10 个。2004 年11 月世卫组织协商会得出了严峻的结论：以目前的趋势，多数发展中国家将在第一波大流行期间甚至可能在整个大流行期间不可能获得疫苗。
除激励国家加强防备活动外，目前形势也为国际干预开辟史无前例的机会，来延迟大流行性病毒的出现或预先制止其国际传播。这样做符合所有国家的自身利益，这一战略可以赢得时间增加疫苗供应。以目前的能力，所争取到的每一天都意味着可增加生产500 万份疫苗。国际支持还可加强流行国家的预警系统，再次使所有国家的防备计划和重点确定工作受益。最后，需要国际支持以确保全世界大部分地区在缺少疫苗保护时不会遭受大流行。
大流行是非同寻常的事件，它们影响全世界所有地区，不分社会经济状况或卫生保健、卫生习惯和卫生设施水准。一旦开始国际传播，各国政府将理所当然地把保护其本国人口作为首要重点。目前大流行还未开始，为了所有国家的利益，正是开展国际协作的最佳时机。
形势评估
1．大流行的危险极大
自2003 年底以来，世界比1968 年即上一世纪三次大流行中的最后一次发生以来的任何时候都更加临近大流行。现已具备大流行开始所需的所有先决条件，只有一项除外：形成有效的人与人之间的传播。2005 年期间，在动物中已观察到该病流行病学方面的不利变化。人间病例继续发生，并且该病毒已扩大到其地域范围，包括新的国家，从而增加受威胁人群的数量。每一例新的人间病例均给该病毒以朝着可充分传播的大流行株演变的机会。
2．危险将持续存在
证据表明H5N1病毒现已在亚洲一些地区形成地方性流行，在禽类中形成了生态龛位。将继续存在进一步发生人间病例的危险以及出现大流行性病毒的机会。尽管采取了积极的控制措施，包括扑杀1.4 亿多只家禽，但是暴发仍反复发生。野生候鸟——历史上所有甲型流感病毒的储存宿主——现正大量死于高致病性H5N1。家鸭可排泄大量高致病性病毒而不显示疾病体征。它们在维持传播方面的隐蔽作用使禽类中的控制变得更加复杂并使人类更难以避免危险行为。
3．威胁的演变无法预测
鉴于流感病毒不断变化的性质，无法预测下一次大流行发生的时间和严重程度。
最后一步——在人类中间增强传播能力——可通过两种主要机制发生：重组事件，在人或猪合并感染人类病毒和禽类病毒时发生基因材料交换，以及更渐进的适应性突变过程，即在之后的人类感染期间这些病毒与人体细胞相结合的能力会增强。
重组可产生完全有传播力的大流行性病毒，表现为迅速传播、病例剧增。适应性突变最初表现为有限传播的证据是出现少量聚集的人间病例，这可能给世界一些时间采取防御行动。而另一方面，尚不知道是否会给予此类“宽限日期”。
4．预警系统薄弱
由于威胁的演变无法预测，需要一个敏感的预警系统以发现病毒行为方面改变的最初迹象。在存在危险的国家，疾病信息系统以及卫生、兽医和实验室能力薄弱。大多数受影响国家不能因扑杀家禽而对农民进行适当补偿，从而阻碍了农村的暴发报告，而绝大多数人间病例正是发生在农村。兽医推广服务常常不能普及到这些地区。农村贫困造成高危行为继续存在，包括传统的家庭宰食病禽。这些地区不完善的监测阻碍了发现人间病例。人间病例的诊断因实验室支持不力以及检测的复杂性和高费用而受到阻碍。受影响的国家中，几乎都没有所需的人员和资源彻底调查人间病例，并且最重要的是，发现和调查聚集病例——一个极其重要的警报信号。在所有受影响国家，抗病毒药物的供应也都极为短缺。
要对有潜在灾难性但却无法预测的事件做好准备，这对所有国家来说都是严重的困境，而对受动物和人群中H5N1暴发影响的国家来说尤其如此。以农村自给型农业作为经济生活支柱的这些国家已受到直接巨大的农业损失，目前估计超过100 亿美元。在这些国家努力应对许多其它竞争性卫生和传染病方面优先问题的同时，要求它们维持（最好是强化）必需的资源密集型的活动以保障国际公共卫生。
5．预防性干预是可能的，但未经检验
如果大流行性病毒通过渐进的适应性突变过程开始出现，以其它公共卫生措施为支持，用抗病毒药物及早干预在理论上可防止该病毒进一步加强其传播能力，从而预防一次大流行或延迟其全球传播。虽然这一战略已由许多流感专家提出，但它仍未经检验，也从未作出努力
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